医保知识宣传材料2013 - 厦门市社会保障卡信息网.DOCVIP

医保知识宣传材料 第一部分 一、《社会保险法》相关知识 ☆1、社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 ☆2、职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 ☆3、按照国家规定从基本医疗保险基金中支付的医疗费用有：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。 ☆4、社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 二、医保相关文件及服务协议相关知识 ☆5、为减轻参保人员大病医疗费负担，职工补充医疗保险、城乡居民补充医疗保险支付医疗费的最高限额调整后，在一个社保年度内，城镇职工、城乡居民医疗保险支付医疗费的最高限额分别为50万元、45万元。 ☆6、职工基本医疗保险门诊医疗费社会统筹医疗基金的起付标准，执行2012社保年度标准的整数值，在此基础上降低300元。调整后，在职职工、退休人员医疗费门诊起付标准分别为1500元、600元。城乡居民门诊医疗费社会统筹医疗基金的起付标准降低300元，从原来的1000元降低为700元。 ☆7、参保人员住院医疗费社会统筹医疗基金的起付标准，执行2012社保年度标准的整数值。调整后住院医疗费的起付标准：首次在三级、二级、一级定点医疗机构住院的，分别为1800元、1100元、400元；二次及二次以上住院的，分别为1100元、600元、200元。退休人员减半计算。 ☆8、健康综合子账户，是指从参保人员个人医疗账户的实际结余资金中划出部分资金设定的，用于本人及其父母、子女、配偶之间健康综合保障的资金账户。 ☆9、参保人员健康综合子账户资金不得用于应由工伤保险基金支付、第三方责任负担、公共卫生支出以及在境外发生的医药费用，不得用于购买化妆品、食品等生活用品。 ☆10、《厦门市医疗保险健康综合子账户管理试行办法》中的家庭成员，是指参加本市职工基本医疗保险人员的父母、配偶和子女，且上述人员均已参加本市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险。 ☆11、2013年度市《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》要求：乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、检查结果、治疗单记录和病程记录等“六吻合”，且应有醒目的医保标志。 乙方应使用符合国家及基本医疗保险相关规定的专用记录单、票据和结算单等，纸质单据应印制单据序号。 在为参保人员建立门诊、住院病历、医疗工作记录、各种检查记录、处方、治疗单时，应有醒目的医保标志，并妥善保存备查，不得有伪造行为。 医保定点医疗机构对口腔、妇科、中医推拿、针灸、理疗等专科治疗必须严格做好记录。化验、检查可采用电子数据形式，内容包括以下项目：参保人员姓名、保险号、诊断、检查名称及部位、治疗项目名称及次数、治疗部位，治疗日期、操作医（技）师姓名，牙科（口腔科）治疗还须标明具体牙位；针灸、推拿、理疗、拔火罐等应写明治疗方案、治疗日期、穴位、施术部位等。 乙方应有医师签名字样备查，处方、治疗单必须由具有处方权的医师亲笔签字后进行收费及执行，治疗单需由参保人签字确认。 ☆12、2013年度市《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十四条：乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度。乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务需参保人员自付费用时，应先征得参保人员或其家属同意，并书面向参保人员告知使用理由和费用标准。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。 ☆13、2013年度市《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二十四条：乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。应当严格实施抗菌药物分级管理制度。 ☆14、2013年度市《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十二条：甲方可以根据乙方违约情节轻重，通报批评，拒付费用，中断医保连线，暂停结算、限期整改，解除协议。 ☆15、收费人员的医保收费行为实行实名登记、信用记分、密码授权管理；在乙方注册的医师、技师、护理人员、药技人员等医