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EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步治疗指南2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰字体大小：随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会/欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南[1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT)适应证放宽。新指南共包括65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占32%和17%，Ⅲ类推荐意见约占15%。在证据等级方面，只有9%为A级证据。一、心脏起搏器治疗(一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因(例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞)进行分类指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类(图1)。图1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类?缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等(表1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。???表1心动过缓(SB和AV传导阻滞)的典型症状? ? ? ? ? ? ? ? ???表2??根据症状发作频率，建议选用的心电图检测技术(二）持续性缓慢型心律失常的起搏治疗?1.病态窦房结综合征??对于病态窦房结综合征的患者，大量的临床试验证实[2]，起搏治疗并不能延长患者的寿命，起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等）。因此，有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。临床试验也证实，无症状的窦性心动过缓患者并不能从起搏治疗中获益[3]。指南的具体建议如下：Ⅰ类：明确的症状性心动过缓，建议植人永久性起搏器。Ⅱ?b类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植人永久性起搏器。Ⅲ类：可逆原因导致的心动过缓，或患者无临床症状，不建议植人永久起搏器。对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDDR)，而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发房颤和心功能不全的风险。?2.获得性房室传导阻滞与病态窦房结综合征的患者不同，起搏治疗对于房室传导阻滞的患者预后改善更为重要，起搏治疗在部分无症状房室传导阻滞患者中也是必要的。对于二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞的患者，起搏治疗可以明显预防晕厥的发作，同时提高患者的生存率。对于二度Ⅰ型房室传导阻滞的患者，起搏治疗指征目前存在争议，除非患者有明确的房室传导阻滞相关的临床症状，或经电生理证实传导阻滞的部位位于希氏束或希氏束以下。具体的指南建议如下：Ⅰ类：度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，无论有无临床症状，均应植入永久性起搏器。Ⅱa类：二度Ⅰ型房室阻滞患者有明确的临床症状，明确传导阻滞部位位于希氏束及其以下水平，考虑植入永久性起搏器。Ⅲ类：可逆原因导致的房室传导阻滞，不建议植入永久起搏器。?对于上述患者起搏模式的选择，指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍，首选的起搏模式为DDDR，其次为DDD和频率适应性心室起搏(VVIR)；如果患者窦房结功能正常，首选的起搏模式为DDD，其次为心房心室双感知的心室起搏(VDD)和VVIR；对于合并房颤的患者，则首选VVIR起搏，可以有效缓解患者胸闷、愁气症状，改善活动耐量，提高生活质量。(三）间歇性缓慢型心律失常的起搏治疗1.有明确心电图记录的缓慢型心律失常???对于窦房结功能障碍(包括快慢综合征)的患者，有明确心电图记录的缓慢型心律失常患者，满足以下两个条件，则建议植入永久起搏器:①患者持续存在无症状的窦性心动过缓(心率40?50次/分），但记录到间歇的症状性窦性停搏或窦房阻滞。②快慢综合征:快速心律失常终止后的长间歇，通常认为停搏3秒即可引起晕厥。症状与记录到的心动过缓相关，建议植入永久起搏器。对于间歇性房室传导阻滞永久起搏器植人指征与持续性房室阻滞患者相同，无论有无症状，二度Ⅱ型和三度房室传导