织金仁爱医院辐射安全和防护状况年度评估报告表.docVIP

附件： 《贵州省核技术利用安全和防护年度评估报告》 编号： 黔辐年评【 】 号 日期： 年 月 日 辐射安全和防护状况年度评估报告表 填 报 单 位 织金仁爱医院 （盖 章） 填 报 人 曹斌 联 系 电 话 填 报 日 期 2014年 1 月 18 日 贵州省环境保护厅制  填 表 说 明 一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安 全许可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告 表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。 二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市（州）环保局填写。 三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单 位公章（公章要求原件）。 四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵 州省环境保护厅网站下载。 五、表格中涉及的项目必须填写完整。 六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。 法定代表人声明 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。 法定代表人签字：曹斌 日 期：2014年1月18日 基本情况 单位名称 织金仁爱医院 地址 织金县城关镇官塘桥 法人代表 曹斌 联系电话 联系人 王泽书 联系电话 传真 0857-7636125 邮箱号 304759336@ 辐射安全 许可证 许可证号 黔环辐证【07521】 有效期 2014年12月16日 许可种类和范围 （使用Ⅲ类射线装置、使用 类放射源、 级非密封放射性物质工作场所） 核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页） （一）放射源 序号 核素名称 出厂活度 （贝可） 编码 本年度使用或闲置 安全负责人 （二）非密封放射性物质 序号 核素名称 日等效最大操作量（贝可） 本年度实际年用量 安全负责人 （三）射线装置 序号 装置名称 规格型号 射线装置类别 本年度使用或闲置 安全负责人 1 200mAX线机 6008319 Ⅲ 使用 周晓峰 2 200mAX线胃肠机 10196 Ⅲ 使用 周晓峰 3 CT机 70698 Ⅲ 使用 周晓峰 辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯、警示标志、门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设施的情况简介） 本单位辐射安全管理现有相关制度包括： 1、放射科安全保卫制度2、放射科工作制度3、投照工作制度4暗室工作制度5、放射性事故应急预案6、放射科工作人员防护制度7、放射线工作人员岗位职责8、防护责任制9、医疗废物的管理制度10、卫生防护和废物及污染处理制度11、防护责任制12、X机使用管理制度13、X机检修制度14、放射工作人员安全培训制度 15、放射装置监测方案。 1、我科室成立了“放射装置使用防护管理小组”由主任周晓峰担任组长，并明确王大鹏、杨杰、张波为安全和防护管理人员。本年度组织机构无变更。 2、工作场所和储备库辐射安全管理制度已在《防护责任制》中明确；事故报告及调查处理制度已在《放射性事故应急预案》中明确。 3、本年度，辐射管理人员严格执行我中心《放射科安全保卫制度》和《放射科工作人员防护制度》，定期检查防护设施及警告标志是否完好，防止被盗、丢失。放射科工作人员认真执行岗位职责和X机的使用操作规程，严格按章操作。 4辐射管理人员对相关法律、法规已进行认真学习对其要求明了，并认真执行。 5、我科室制定了符合《辐射环境管理规范化建设标准》要求的各项规章制度，均已落实。 辐射安全管理制度 内容 本年度执行情况 备查档案名称 管理机构及岗位职责 是责任到人 附于后 操作规程 无违反操作规程现象 附于后 台账制度 有台账 附于后 设备维护维修制度 有维护记录 附于后 人员培训计划 本年度是开展过培训 附于后 监测方案 本年度开展单位内部监测