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肝病系列讲座 乙肝肝硬化诊疗 南方医科大学南方医院 肝病中心 郭亚兵 gyabing@126.com 肝脏结构与肝炎病理 南方医院感染内科肝炎基础实验室 慢性乙肝感染的自然史 HBV结构 HBV 生活史 乙肝新三步曲 乙型肝炎发病机理 非病毒直接细胞病变致病 免疫介导致病（肝细胞损伤） 肝炎反复活动 病 毒 抗病毒 复 制 免 疫 乙型肝炎发病机理 肝炎静止期（小三阳） 病毒携带（大三阳） 病 毒 抗乙肝病毒治疗是关键 阻止肝纤维化的有效治疗 主要治疗手段--针对原发病的病因治疗 抗炎症治疗及抑制肝内ECM生成 促进ECM的降解等 抗病毒治疗意义 乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节 抗肝纤维化的基础 阻止病程进展与防止HCC的发生 干扰素具有长期的疗效 肝纤维化诊断方法回顾 FibroScan----瞬时弹性记录仪 利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度 通过用50?mHZ波的剪切流速,分析多个部位2~5cm范围的肝脏组织 结果转换成弹性值?(千帕kPa) 要求:成功率60%以上,偏差值低于测量值中位数1/3 不同疾病状态的FibroScan弹性值 肝功能Child-Pugh（CP）评分: CP ? 6为A级，7－9分为B级，? 10分为C级 FibroScan 与肝组织病理对照 肝硬化治疗 肝硬化治疗 小 结 肝纤维化影像学指标 B 超 回声分布 血管走行 胆囊 脾脏大小 脾静脉 门静脉 CT 肝脏各叶大小 门静脉的宽度 包膜 回声分布 血管走行 脾脏大小 脾静脉 门静脉 对诊断中晚期肝硬化有一定意义； 对诊断早期肝硬化及轻度肝纤维化无意义 受影像医师的主观判断的影响 FibroScan 肝纤维扫描仪 肝活检 1/50 000 肝脏 FibroScan 1/500 肝脏 无禁忌证； 5分钟内完成; 结果以kPa表示. 4cm 1cm 探 头 视 频　 图　象 合 格 图 像 肝组织活检１０２例 活检后３个月内进行Fibroscan检测 ROC曲线 （Receiver Operating Characteristic） 　　　　　　　　　受试者工作特征 ROC曲线　　　　 肝组织纤维化与Fibroscan值关系 横　轴：特异性 纵　轴：灵敏性　　　　　　 连接各测定点绘制曲线，计算曲线下面积 面积越大，诊断可信度（价值）越高。 F≥1 ROC曲线下面积=0.819, P=0.000 ROC曲线下面积=0.909, P=0.000 F≥2 ROC曲线下面积=0.890, P=0.000 F≥3 ROC曲线下面积=0.910 P=0.000 ? F≥4 弹性值与 肝脏纤维化相关性高； 严重肝脏炎症相关； 肝脏脂肪变性无关。 Fibroscan 临床价值 小于 7 kPa 排除肝硬化 大于17 kPa 肝硬化 7 ~ 17 kPa 需肝活检病理 　　　　　　　　　 　　　　 肝组织纤维化与Fibroscan值关系 抗病毒治疗 慢性乙肝肝硬化 1.有炎症活动和/或病毒活跃复制（NA or IFN） 2.NA预防性治疗 慢性丙型肝炎肝硬化，代偿期 小剂量IFN长疗程治疗。 肝 胆管 门静脉 肝血窦 毛细胆管 肝板 中央静脉 肝动脉 图 肝移植术所摘除的病肝 急性 感染 慢性携带 痊愈 30–50 年 慢性肝炎 非活动性 活动性 进展 肝硬化 代偿性肝硬化 肝癌 死亡 Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994 失代偿性肝硬化 中国人HBV感染的自然病程 免疫耐受期 免疫清除期 非活动性 携带状态 持续稳定 反复清除 肝硬化 肝衰竭 肝 癌 ( HBeAg + / – ) 外膜 HBsAg表面抗原 核壳 DNA核酸 HBcAg 核心抗原 HBeAg e抗原 转氨酶升高 ALT/AST 病毒定量 乙肝“两对半” 病毒变异