显微外科手术图谱.docVIP

端侧缝合术 　　[适应证] 　　1.两条血管的外径相差太大，超过外径的1/2，剪成斜口仍不能端端缝合者。 　　2.接受血管是受区唯一的一条供血动脉，切断后会引起肢体缺血或坏死者。 　　[手术步骤] 　　1.显露及分离血管　同端端缝合术。 ⑴小血管夹阻断血流 　　2.阻断血流　侧口血管用两只血管夹，阻断吻合口两端的血流，端口血管用一只血管夹阻断血流[图1⑴]。 ⑵侧壁开口 　　3.侧壁开口　术者左手用镊尖拎起侧口血管的管壁，左手持弯剪剪除一块管壁，形成一个椭圆形裂口，其周径应与端口血管的周径近似[图1⑵]。 ⑶修剪端口 图1　端侧缝合的血管处理 　　4.修剪端口　端口血管应修剪成45°～60°斜面，使端侧缝合后两条血管之间呈锐角，血流量大，且不易形成涡流[图1 ⑶]。 　　5.缝合　如缝合的血管可以翻转，吻合口的后壁清晰可见时，端侧吻合的方法与端端吻合的两定点法相同。如吻合的血管不能翻转，则缝合方法有两种： ⑴在端口和侧口的0°和180°处作两定点缝合 ⑵第3针缝合后壁中点（自侧口的外膜进针，内膜出针；再从端口的内膜进针，外膜出针） 　　⑴双成角缝合法：先用双针无损伤针线，在侧口及端口的0°及180°处，自内向外缝合和1针及第2针，暂不打结，留作牵引[图2 ⑴]。第3针缝合后壁的中点，缝针自侧口后壁的外膜进针，内膜出针，再自端口的内膜进针，外膜出针[图2 ⑵]，亦暂不打结，然后在第1针和第3针之间，以及第2针和第3针之间，用同样方法缝合1～2针，后壁缝合即告完成。然后顺序结扎缝线[图2 ⑶]。 ⑶继续缝合后壁 ⑷缝合前壁 图2　双成角端侧缝合法 　　前壁缝合与端端缝合相同[同2 ⑷]。 ⑴端口血管夹与血管吻合口平面垂直置放，向左旋90° ⑵第1针缝合端口下角与侧口下缘中点，第2针缝合端口上角与侧口上缘中点 　　⑵端角侧边缝合法：置小血管夹时，侧口的2只小血管夹与血管吻合口平面平行放置，端口的1只血管夹则与吻合口平面垂直放置[图3 ⑴]，然后向左侧转90°。第1针用双针无损伤针线自内向外缝合端口的下角与侧口下缘的中点，第2针缝合端口的上角和侧口上缘的中点[图3 ⑵]。打结后，第3针缝合端口右缘的中点与侧口的右角[图3 ⑶]。在牵引下，于第1针和第3针之间，以及第2针与第3针之间，再缝合1～2针，完成右侧半口缝合[图3 ⑷]。将端口的小血管夹翻向右侧，用同样方法缝合左侧半口，此法的优点是将双成角法的前、后半口，改变左、右半口，不必先缝合后壁，操作较为方便。 ⑶第3针缝合端口右缘中点与侧口右角 ⑷牵引下在3针间各缝合1～2针 图3　端角侧边缝合法 　　6.取下小血管夹，恢复血流。 　　[术中注意事项] 　　1.端口剪成45°～60°的斜面，缝合时应注意使吻合以后的端口血管与血流方向成锐角。 ⑴在目镜刻度尺指引下，用7/0缝针横贯侧壁 ⑵紧贴缝针切除侧壁，即可得大小适当的侧口 图4　侧壁开口法 　　2.侧口不可用刀纵行切开，以免管壁塌陷后，侧口闭合，缝合困难。应切除一块管壁，形成椭圆形侧口，并使其周径与端口血管的周径相等，要做到这一点，也非易事。为了做到正确的侧壁开口，先用目镜的刻度尺测定端口血管外径，再在显微镜的刻度尺的指引下，用7-0缝针（直径0.2mm）在侧壁上纵行进针和出针，使进针和出针的距离与端口血管的外径相等，然后提起缝针，紧贴针体一次切除侧壁，即可得横径0.4mm，纵径近似端口血管外径的椭圆形切口[图4 ⑴ ⑵]。 　　3.双成角法缝合后壁时，术野狭小，为正确进针和出针，最好后壁缝完后，再逐个打结。 　　4.缝合后壁时，缝针应由一侧血管壁的外膜进针，内膜出针；再自对侧血管壁的内膜进针，外膜出针，缝线在血管外打结，切勿在血管内打结。 ? ? ? 端端缝合术 　　端端缝合术最符合生理的血流方向，最能保持血液最大的流速和流量，是小血管缝合最常用、最基本的方法。 　　[适应证] 　　带血管蒂组织移植的正常血管（包括可以切断的接受血管也必须是正常的）；血管断裂两断端之间无血管缺损，可以在无张力下缝合；吻合血管两者的外径接近，或相差小于外径的1/3者，适用于端端缝合术。 　　[手术步骤] 图1　沿血管纵轴分离 　　1.显露血管　依据血管的解剖部位和走行方向，切开皮肤，皮下组织及筋膜，拉开肌层，即可显露血管神经束。出血点用双极电凝止血，或用3-0～5-0尼龙单丝结扎。将显微血管钳或显微镊子的尖端伸入血管神经之间，沿血管的纵轴分离，即可逐一显露血管、神经[图1]。 图2　背衬有色塑料薄膜，虚线示血管切断处 　　2.置放显微血管夹及显微合拢器，分离血管或其断端后，用连于合拢器的显微血管夹阻断血流，其方向应与血