气管插管及困难__培训课件.pptVIP

* 这里以临床最常见的困难插管－“前位喉”为例说明树胶弹性导管探针（GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法、以及McCoy 喉镜等作用。 “前位喉”常见于小下颌、大舌和短颈的病人，实际上是下颌和舌体相对后移的结果，使得声门的曝露困难。轻度的前位喉只要助手压迫喉部即可曝露出声门。 * 在困难插管时GEB是重要的辅助工具。它是由橡胶和丝线混合制成，有弹性，表面光滑，末端圆钝成勾状，注意，在置入GEB的过程中不可同时套入气管导管，这样可影响对GEB的感觉。当GEB入气管后仍在喉镜暴露下沿其远端套入气管导管，在GEB的引导下轻轻推入，导管通过声门前逆时针旋转90?使导管的斜面指向后方，通过声门后再将导管转回并在推进导管的同时拔除GEB。 对声门暴露困难的病人，只要能看到会厌并尽可能地挑起后就可选用GEB或管芯辅助的方法完成插管。与管芯相比，GEB的优点是易操作、损伤轻、插入气管的指征明确、成功率高。 * McCoy 喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。（该喉镜是由英国Penlon公司制造）。 * 喉罩的置入不需颈部运动，不需要肌松药，不需喉镜，易学易操作，置入迅速；对病人刺激小，恢复期病人易耐受；不会误入食道或主支气管；几乎没有术后喉痛和咳嗽，导致喉部病损的可能性很小。 喉罩不是一个最可靠的气道，但在许多情况下是一种很好的过度性气道。更适合于自主通气的病人。可用于某些常规气管插管困难的急症病人，作为一种救命的通气措施。 * 纤维光镜适用于普通喉镜无法完成的气管插管，由于其镜体的可弯曲性而对病人的张口度、颈部活动度要求甚低，能满足某些解剖异常或有特殊病理改变患者的插管要求。 该技术损伤小、并发症少、最适合对已知或疑有困难气道的病人在自主呼吸的状态下行清醒插管，即适用于“不能插管，能自主通气”又能够合作的非急症气道病人。 * 逆行（经喉引导的）插管技术是供非急症气道时困难插管病人的选择方法之一，因步骤多，需时长只能用于清醒插管。适应症包括：牙关禁闭症，下颌关节或颈椎的僵硬。 采用硬膜外穿刺针或静脉套管针，针尖指向头侧刺入环甲膜。将一根长至少长70cm的硬膜外导管或导引钢丝，送入环甲膜，直至导引钢丝从口或一侧鼻腔出来。颈部导引钢丝的远端用钳夹固定，面部导引钢丝的近端穿入选好的气管导管内并引导气管导管延导引钢丝插入气管内。 * 联合导管有两个管腔（食道腔和气管腔）和两个气囊（喉部的远端和近端）组成。1988年被美国FDA批准使用。由于它独特优点被ASA推荐为在插管和通气都发生困难的紧急情况下可选用的方法之一。在建立可靠的气道之前提供挽救生命的紧急通气和氧合的临时性气道。 * 联合导管近端的大气囊用于封闭咽部（在舌根与软腭之间）；它的气管腔与气管导管一样远端是开放的；而食管腔的末端是闭合的，在其中段（两个气囊之间）有多个通气的侧孔，插入后的位置正好对着喉的入口；导管近端与双腔支气管导管的近端相似，两腔分开，都可分别与通气管道的接头相连。 由于这种独特的设计，ETC可在紧急情况下徒手经口向咽下盲插到预定深度并充起两个气囊，不管是进入食道还是气管，都能通气。 该导管的插管技术简单易学，且插管成功率高。 * 一个14G的套管针从环甲膜插入气道。再将套管针与供氧管路连接，重要的是预先测试好所有的接头。 这种针刺环甲膜的方法只能供氧，不能通气。因此最多提供10分钟的氧供时间，否则呼吸性酸中毒就会加重。 应当迅速改为环甲膜切开并插入一个细的气管导管 ( 5.0-6.5mm)进行通气。 新近的环甲膜或气管穿刺置管套装有实用意义。 * 经过术前检查，当怀疑气道管理有困难时，多制定几种对策更为重要。一个预想的气道处理计划应当预见所有可能的并发症，以及在某种技术不能奏效而插管失败时，提供另一种灵活变通的方法以解决问题。避免用同一种方法反复插管，加重了损伤，延误了时间。 ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图。 在规则的 1. 2. 和3A.部分涉及到对已知或怀疑有困难插管的病人在全麻诱导前所必须作出的决定。 * 规则的其余部分，即3B.部分涉及到对全麻诱导后所表现出的事先未能预料的困难气道的处理。 应当注意这种情况可迅速地分成两种途径之一：或是“能通气但不能插管”的“非急症”途径，或是“即不能通气也不能插管”的“急症”途径。 * * * * 病例 一个患有巨大鼻咽部肿瘤的儿童，瘤体充满了患儿的口腔和鼻腔(见Fig.7)，准备行肿瘤部分切除术。 该患者根本不可能行常规的经口气管插管。为了确保气道的安全在氯胺酮麻醉下实行气管切开术。在气管切开的全过程用一个小面罩经患儿的鼻孔给氧。通过气管切开建立气道而维持麻醉并完成手术。 * 困难气道的处理是麻醉学的一个重要的课题，应得到足够的重视，否则必定会发生危险。 纤维光镜引导插管