阑尾炎疾病查房.docVIP

2015年12月 疾病查房 患者姓名：叶元博 床号：30 性别：男 年龄：11岁 住院号 查房时间： 2015-12-30 医疗诊断：急性阑尾炎、腹膜炎 中心发言人：任静 主查者：李育梅（副主任护师） 参加人员： 陈育育 叶晓洁 林持守 余黎静 蔡丹凤 李育梅 吴婷婷 单慧慧 陈婷婷 李育梅护士长（副主任护师）主持：今天组织大家对30床患儿叶元博进行护理疾病查房，让大家回顾和复习有关急性阑尾炎患儿的相关知识及术前术后的护理，帮助患儿解决现存的护理问题，预防潜在的护理问题发生，使患儿早日康复，下面有请护士任静汇报一下病史。 病史汇报： 30床患儿，叶元博，男，11岁。因“腹痛伴呕吐2天余”收住入院。患儿3天前出现腹痛，以右下腹为著，较轻，呈持续性，无向他处放射，体温未测，伴呕吐，1次，量较多，为胃内容物，非喷射性。大便稀、呈黄色，量多，无血尿、尿痛等不适。遂至当地医院就诊，考虑胃肠炎，予相应治疗。期间症状未见好转，遂来我院就诊，查CT提示右侧盆腔致密影，阑尾粪石？阑尾炎可能。患儿为求进一步治疗，遂急诊拟“急性阑尾炎”收住入院。于2015年12月27日入院。入院后患儿神志清，精神软，腹软，右下腹及左下腹压痛，右下腹为著，反跳痛阳性，医嘱予禁食禁饮，美平、灭滴灵针抗感染，补液及消炎痛栓1#塞肛降温等治疗。 12-27 16:30 患儿在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除+腹腔冲洗引--流术”，术中诊断：腹膜炎、急性阑尾炎伴穿孔 。患儿在2L/min鼻导管给氧下，呼吸平稳，生命体征平稳，无恶心呕吐，带回陶氏窝引流管1条，无明显排液。胃肠减压管1条，无明显排液。留置导尿管1条，排出尿液清，医嘱予儿外Ⅰ级护理，禁食，半卧位，心电监护至平稳，灭滴灵，美平针抗感染，立止血针止血，补液等治疗。 12-28 7:27患儿切口周围情况可，肛门已排气，大便失禁，排出800ml水样便。陶氏窝引流管排30ML脓性液，胃肠减压管排20ML淡绿色液，留置导尿管排300ML深黄色尿液。 12-28 19:09患儿呕吐1次，为胃内容，量少。解5次黄褐色稀便。予停留置导尿管，补液治疗。患儿述创口疼痛，NRS为2分。陶氏窝引流管无明显排液，胃肠减压管排少量清色液。 12-29 予儿外II级护理、全流饮食、补液治疗，湿润烧伤膏外涂肛周皮肤。陶氏窝引流管无明显排液。予停胃肠减压管。 12-30现术后第3天。医嘱予半流饮食，停陶氏窝引流管。 既往史：五年前于外院行右斜疝修补术，否认一切慢性及急性传染病史，否认外伤，手术史，否认输血及血制品史，否认食物，其他药物过敏史。 家族史：父母体健，否认近亲婚配。 生长发育史：3个月抬头，6个月会坐，现生长发育与正常同龄儿童相比无明显差异。 辅助检查 血常规+CRP(2015.12.27本院)：C反应蛋白（快速） 49.00mg/L，白细胞计数(WBC) 21.2×10^9/L，嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.887，血小板计数(PLT) 339×10^9/L； 急诊凝血功能(2015.12.27本院)：PT-INR 1.28，活化部份凝血活酶 37.60秒，纤维蛋白原 4.98g/L，D-D二聚体 1.10μg/ml。 腹部B超（2015.12.27本院）：肠管轻度扩张，肠壁轻度水肿。 腹部CT（2015.12.27本院）：右侧盆腔致密影，阑尾粪石？阑尾炎可能，请结合临床。 床边护理体检：现患儿精神好，呼吸平稳，无恶心呕吐，腹稍膨隆，质软，腹部创口敷料干燥，右下腹压痛明显，肠鸣音存，解四次黄色稀糊便，量少，小便清长等。肛周皮肤稍发红，无破溃。测T：37℃，P：90次/分，R:20次/分，BP：92/60mmHg。 疼痛评分：NRS=0分。 针对患儿目前情况，患儿主要存在和潜在的护理问题如下： 1.排便形态改变：与排便次数增多有关 2.皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多有关 3.潜在并发症：切口感染、粘连性肠梗阻 患儿已解决的护理问题如下： 1.疼痛：与阑尾炎症刺激腹壁及手术创口有关 2.舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置有关 3.体温过高：与阑尾炎症有关 4.有感染的危险 : 与留置引流管及机体抵抗力下降有关 5.有体液不足的危险：与呕吐及禁食有关 6.知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识 针对现存的及潜在的护理问题，我从以下几个方面进行护理： 保持肛周皮肤的清洁干燥，指导排便后，及时用温水和轻柔的毛巾清洗肛周皮肤，必要时局部用药，如湿润烧伤膏外用。 2.并发症预防及处理：加强病情的观察，包括神志，生命体征，大小便情况，腹部体征及引流液的量，颜色性质。如有异常，及时通知医生，协助处理，遵医嘱用药，评估用药