股骨头无菌坏死围手术期治疗方案2013.docVIP

骨蚀（股骨头坏死）围手术期诊疗方案 2013年 一、诊断 （一）诊断标准 1、中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版） 早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时疼痛，休息后好转。 髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展、和内收，患肢肌肉萎缩。 后期呈屈曲内收畸形。 X线示骨坏死改变。 2、西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》） (1)主要标准： 临床症状、体征和病史：髋关节疼痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限县且内旋是疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及饮酒史。 X线改变：a.股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b.股骨头内有分界的硬化带；c.软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X线为双髋后前位（正位）和蛙位。 核素骨扫描示股骨头内热区内有冷区。 股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征，建议同时行T1及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位呈像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，另可加矢状位呈像。 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多余50%，且累计临近多跟骨小梁，骨髓坏死。 (2)次要标准 x线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点硬化，股骨头外上部变扁。 核素骨扫描示股骨头内热区或冷区 股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权的带状改变。 两个或以上主要标准阳性，即可诊断ONFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。 3、疾病分期 分期是明确疾病进展的方法，应包括病变的实际侵袭，自0期至终末期，都应覆盖在内。ARCO分期系统综合Ficat分期，日本骨坏死研究会提出的骨坏死位置，为头内侧，中央及外侧的细分类，以及Steinberg关于头坏死的定量概念。新的分期虽尚未被最终和普遍采用，但此是最有用的分期系统，对估计预后有较大的价值。 1989年讨论的分期为0至Ⅵ期，见表2-56。1992年发表时分为0～Ⅳ期。表2-56骨坏死的国际分期(1989年)? 0期：骨活检结果与缺血性坏死一致，但其他所有检查均正常。? Ⅰ期：骨扫描阳性或MRI阳性或二者均呈阳性，依赖股骨头累及的位置，病变再分内侧、中央及外侧。 ⅠA：股骨头受累＜15％。? ⅠB：股骨头受累15％～30％。 ⅠC：股骨头受累＞30％。 Ⅱ期：X线片异常(股骨头斑点状表现，骨硬化，囊肿形成及骨质稀疏)，在X线片及CT片上无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变，依赖股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。 ⅡA：股骨头受累＜15％。? ⅡB：股骨头受累～30％。? ⅡC：股骨头受累＞30％。 Ⅲ期：新月征，依股骨头受累位置，病变可细分为内侧，中央及外侧。? ⅢA：新月征，新月征＜15％或股骨头塌陷＞2mm。? ⅢB：新月征15％～30％或股骨头塌陷2～4mm。? ⅢC：新月征＞30％或股骨头塌陷＞4mm。? Ⅳ期：放射线示股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。 内股骨头受累范围以MRI确定，股骨头塌陷依赖正、侧位X线片，新月征百分比是指新月征长度对股骨头关节面的长度比。Steinberg采用更精确的方法测定股骨头受累范围(Ⅰ、Ⅱ期)、新月征范围(Ⅲ期)及股骨头变扁情况(Ⅳ期)，他采用格栅放置在正位X线片上确定受累范围，采用面积仪确定新月征长度与整个关节面长度之比，采用同心圆来确定头变扁的情况。? （二）证候诊断 血瘀气滞证：髋部疼痛、夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。 肾虚血瘀证：髋部隐痛，绵绵不休，关节僵硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。 痰瘀蕴结证：髋部疼痛。沉重，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓。 二、治疗方案 （一）术前中医治疗： 辨证选择中药口服汤剂或中成药。 血瘀气滞证：创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。 治法：行气活血，化淤止痛 推荐方药：桃红四物汤加减：桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。 肾虚血瘀证：以激素性股骨头坏死为主。 治法：补益肝肾，行气活血。 推荐方：独活寄生汤加减。独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。 痰瘀蕴结证：以酒精性股骨头坏死为主。 推荐方药：桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、灸甘草、陈皮、川芎。 （二）手术： 手术指证： 股骨头缺血性坏死晚期患者髋关节疼痛，活动受限，股骨头严重塌陷，脱位或继发骨关节炎而不适合做保留