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养老调查问卷 篇一：养老调查问卷 中国人寿养老调查问卷 1、您认为您现在的个人收入能否实现自己将来的养老（） A.完全不可能B.不可能完全实现C.有可能但是低水平的D.完全有可能 2、您对我国养老保障的现状是否满意（） A.非常不满意B.不满意C.感觉一般D.满意F.非常满意 3、从社会的角度来看，您认为作为父母最应该的养老方式是（） A.由子女来养老B.养老院养老C.自己养老D.社会救助机构 4、您对于老年生活方式的规划是（） A.和儿女呆在一起B.去敬老院，不麻烦儿女C.自己独住D.其它 5、您是否已经购买了养老保险（） A.是 B.不是 非常感谢您的真诚协作，请留下您的相关信息，赢取幸运好礼！ 您的姓名：________ 您的生日：________ 工作单位：____________ 联系电话：__________________ 家庭住址：____________________________ 邀请您的朋友共同来关注养老的话题 姓名：________ 联系电话：__________________ 姓名：________ 联系电话：__________________ 【本次调查目的是了解中国目前的养老现状，调查结果仅供公司市场研究使用，您的信息本公司将严格必威体育官网网址。】 】 篇二：社区居家养老服务需求问卷调查 社区居家养老服务需求问卷调查 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在长春社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：本问卷共有四页，请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁 ②70-79岁 ③80岁以上 2、您的文化程度：①不识字 ②小学 ③中学 ④高中 ⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家 ②退休返聘③在外做点小买卖 ④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：①机关事业单位 ② 企业 ③个体 ④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好 ②比较好③一般 ④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个 ④3个以上 9、现在是否与子女同住：① 是 ②否 10、您的子女是否在本市：①是 ②在本市，但是距离较远 ③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）①退休工资(或养老金)②子女提供生活费 ③政府或社会资助 ④ 养老保险 ⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下 ② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：①1000元以上 ②800-999元③550-799元 ④ 每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的 ②有在城市办理的 ③没有医疗保险但是有办理其他种类保险 ④ 没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药 ③去社区保健所 ④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴 ②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 ⑤其他人 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择19、您遇到困难最先想到向谁求助：①家人 ②其他亲戚或邻居③朋友 ④ 社区 了②请按顺序回答，并跳过23、24题）① 居家养老(子女养老)②社区居家养老 ③老年公寓④福利院、敬老院 ⑤其它 ③老年公寓(机构养老) ④ 福利院、敬老院 ⑤其它 22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗： ①满意 ②一般 ③不满意 ④没有享受 23社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚 ②知道 ③了解一点 24在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？ ①会②不会 ③不清楚 ②日间照料 ③休闲娱乐 ④健身、保健 ⑤知识讲座 ⑦其他 26、您需要哪些养老服务项目：（可多选）①家政②餐饮 ③康复④聊天 ⑤健身 ⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他 27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）①举办兴趣班、培 28、您需要提供的社区精神文化生活