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儿科住院病历质量缺陷分析 　　【摘要】 目的：进一步提高儿科住院病历书写质量，保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料；将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷；一类为内涵质量缺陷；总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题，结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷，与规范规制缺陷比较有统计学意义（P0.01）。结论：儿科病历书写在格式规范、规制上很快符合《病历书写基本规范》要求，但内涵质量并不同步提高；实现儿科病历质量持续改进，需进一步加强质量管理措施。 　　【关键词】 儿科； 住院病历； 质量管理 　　儿科是一门专业性、实践性、风险性比较强的学科。儿科病历是对患儿疾病的发生发展、诊断、治疗、护理措施的全面客观的科学记载[1]；儿科病历质量反映出医护人员的业务素质、儿科的诊疗技术水平、医院质量与安全管理及医院整体管理水平。随着2010年3月1日卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行[2]，儿科病历书写在格式、规范、规制上很快适合了《病历书写基本规范》（简称《规范》）要求，尽管《规范》对其具体内容的书写作出了规定和要求，但病历内涵质量却并不同步提高。文章针对儿内科住院病历书写的内涵质量缺陷进行分析，并探讨质量管理措施，以实现儿科病历质量的持续改进，保障诊疗质量与安全。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 随机抽取本院2011年10月-2013年6月共21个月（随机抽每个月病历50份，如当月有患儿死亡则另加一份死亡病历）儿科住院病历1059份进行终末病历质量检查，其中含9份死亡病历、3份纠纷病历。所查病历占同期儿科出院病历约8.16%，病历涉及小儿呼吸、消化、感染、新生儿、神经、血液、心血管、泌尿等专业。 　　1.2 研究方法 　　1.2.1 以卫生部2010年3月1日颁发的《病历书写基本规范》与2011年9月江西省卫生厅下发的《江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）》为质评标准[3]，对抽取的归档病历进行质量检查。 　　1.2.2 将病历质量缺陷按性质归为两大类：一类是书写格式、规范、规制上的缺陷，为规范规制缺陷；另一类是在书写内容、诊疗质量、诊疗安全方面的缺陷，为内涵质量缺陷。 　　1.3 观察标准 （1）分别统计规范规制类缺陷与内涵质量类缺陷在1059份病历中凸显的例数，比较两类缺陷的发生率；（2）重点分析儿科住院病历中凸显的质量缺陷问题。 　　1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P0.01为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 病历中两类缺陷的比较 1059份病历中内涵质量类缺陷发生率为42.02%（445/1059）明显高于规范规制类缺陷的9.16%（97/1059），两者比较差异有统计学意义（字2=300.282，P0.01）。 　　2.2 1059份儿科住院病历凸显内涵质量类缺陷（包括书写内容缺陷、诊疗质量与诊疗安全缺陷）情况详见表1、表2。 　　3 讨论 　　3.1 病历质量缺陷分析 　　3.1.1 规范规制缺陷 本文结果显示儿科住院病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度执行、知情告知等方面基本符合《规范》要求，规制规范类缺陷发生率为9.16%，明显低于内涵质量类缺陷的42.02%（P0.01），说明病历凸显出内涵质量缺陷问题。 　　3.1.2 内涵质量缺陷 　　3.1.2.1 书写内容缺陷 由表1得出：（1）入院记录：主诉书写缺陷达13.03%。主诉不能导出第一诊断，如主要症状有遗漏，不能准确反映患儿的主要症状及持续时间；或主诉拖沓冗长超过20字。45.23%现病史描述不符合质量要求，对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况描述不全面，对伴随症状、有鉴别意义的阴性、阴性症状（体征）没有深入挖掘记录。个人史未重点突出与诊断相关的内容：如新生儿出生史，腹泻儿的喂养史，传染病患儿的预防接种史，体弱儿的生长发育史等。既往史记录千篇一律，如“否认肝炎、结核、伤寒等传染病史”，几乎写成了常规。现今小儿绝大多数已接种“乙肝疫苗、卡介苗”，何必再问“肝炎、结核病”史。体格检查记录缺陷达45.42%。其中无血压记录，心率、呼吸频率与病情不符的占21.53%；重要体征描述不全面性、不准确的占23.89%：如皮疹的性质、大小、分布情况未详细描述；重症肺炎不记录鼻翼扇动、三凹征情况；肺部听诊不描述啰音的特征、部位；心尖搏动位置与患儿年龄、疾病不相符；腹部、神经系统体检描述简单。这些问题反映了部分医生对儿科病史的采集、小儿体格检查技术不娴熟，耐心、细心不足，对不同年龄、不同疾病患儿的生理、病