去大骨瓣减压及脑—颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床研究.docVIP

去大骨瓣减压及脑—颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床研究 　　【摘要】 目的：探讨去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的临床疗效。方法：随机选取2009年1月-2012年4月本院治疗的大面积脑梗死的患者35例，采用去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术抢救，与同期内科治疗的35例患者进行对照，对患者的预后进行总结分析。结果：手术组患者死亡率较低，重症监护时间较短，生存质量评分较高，与对照组比较差异有统计学意义（P0.05）。结论：去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术能显著降低患者的死亡率和致残率，值得在临床上推广应用。 　　【关键词】 大面积脑梗死； 脑-颞肌贴敷术； 疗效 　　大面积的脑梗死是情况最危急的一种缺血性脑梗死。其发病率占所有脑卒中病例的半数以上。目前，医生通常采取神经内科的保守方法诊治大面积的脑梗死，但如果是脑部大血管阻塞造成的大面积脑梗死并引起脑组织水肿甚至脑疝，则内科的保守方法不起作用。此时，就需马上行开颅手术减低颅内压，从而挽救患者的生命。为此，本科室自2009年1月-2012年4月，采用去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术抢救大面积脑梗死的35例患者，效果良好。既消除了脑组织水肿并发的脑疝，还有效避免了因脑血管梗阻缺血导致的脑组织坏死，使部分大脑组织恢复功能，减少了患者的死亡率和致残率，提高了患者的生活质量，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取自2009年1月-2012年4月在本院接受诊治的大面积脑梗死患者70例，其中男50例，女20例，年龄为33～68岁。均因出现意识不清并伴有单侧肢体活动不灵敏而收治入院，经过5～36 h的临床观察，患者的意识障碍逐渐加深，单侧或者两侧的瞳孔散大，对光反应迟钝。颅脑CT显示：大面积低密度灶，中线结构向一侧偏移，环池变窄。根据患者家属的意愿，其中35例实施去大骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术进行手术治疗，设为手术组；其余35例患者采取内科保守治疗，设为对照组。两组患者在性别、年龄、脑组织梗死部位分布、脑疝征象、Glasgow昏迷评价等方面比较差异均无统计学意义（P0.05）。具有可比性。 　　1.2 手术方法 全部患者均行全身麻醉，切开并取下患者患侧的额、顶、颞部的大骨瓣，翻开骨瓣充分暴露后，用咬骨钳咬除部分颞骨和蝶骨嵴，从而拓宽骨窗，使其底部平行于颅底，而其前缘则达到前、中颅底。撕开大脑皮层表面的蛛网膜，分离和获得可供移植的颞肌后，将颞肌贴敷于颅内病变的脑组织表面。间断缝合贴敷的颞肌和硬脑膜，手术结束。需要注意的是在手术过程中不能过多地分离和破坏颞肌表面的血管防止剩余的颞肌缺血坏死。术后均进行重症监护，扩大血管容量保持脑血管的灌注压，抗感染治疗，维持呼吸正常，防止并发症发生。存活的患者在3个月后进行随访。 　　1.3 观察指标 观察和比较两组患者的死亡率、存活病例重症监护时间、存活病例生存质量评分。 　　1.4 统计学处理 采用SAS 12.3统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较用 字2检验，以P0.05表示差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 两组死亡率比较 手术组死亡10例，存活25例，死亡率为28.57%；对照组死亡15例，存活20例，死亡率为42.86%，两组死亡率比较差异有统计学意义（字2=6.63，P0.05）。 　　2.2 两组重症监护时间比较 手术组存活患者的重症监护时间为（9.4±3.5）d，短于对照组的（18.6±2.8）d，差异有统计学意义（t=2.048，P0.05）。 　　2.3 两组生存质量比较 手术组存活患者的生存质量评分为（50.2±9.8）分，高于对照组的（33.0±10.2）分，差异有统计学意义（t=3.186，P0.05）。 　　2.4 病例分析 上述结果表明，外科手术治疗突发急性大面积脑梗死，疗效显著优于内科治疗。具体详见下列2例病例。 　　例1：患者，男，71岁，因“突然意识不清，伴左侧肢体不灵”于2011年5月16日住内科治疗，后转入本科。入院查体：昏迷状，GCS 5分，右侧瞳孔直径3.5 mm，对光反应消失，左侧瞳孔直径3 mm，对光反应迟钝，左侧肢体肌力0～1级，四肢肌张力增高，双侧病理征阳性。颅脑CT显示：右侧大脑半球大面积脑梗死，左顶叶梗死，中线明显左移，环池变窄（图1）。于2011年5月19日在全麻下采取右侧大骨瓣开颅行去骨瓣减压及脑-颞肌贴敷术。术后入住ICU病房治疗。术后1个月复查CT，右侧脑梗死范围明显缩小，梗死脑组织有再供血现象（见图2）。后经积极治疗，2个月后好转出院。 　　例2：患者，女，56岁。因“突发失语，右侧肢体活动不灵便3 h”于2012年11月20日入神经内科治疗，入院第2天出现病情加重，复查脑CT示：左额颞