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安全生产标准化管理台帐之十 职 业 健 康 二〇一四年 目录 职业危害警示标志职业危害场所校验和维护尘源点职业健康监护档案职业危害场所? ?? 姓 名： 性 别：男??□ 女??□ 出生年月： 年 月 所在车间： 岗位（工种）： 现接触职业病危害因素名称： 一、职业史及职业病危害因素接触史： 起止日期 工作单位（车间） 工种 职业病危害因素 防护措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、既往病史： 三、急慢性职业病史 ?病名： 诊断日期： 诊断单位： ?? 是否痊愈： 其它补充说明： 四、历 体检时间 体检时从事工种 主要体检结果 处理情况 体检单位 ? ? ? 正常□ 调离□ ? ? ? ? 正常□ 调离□ ? ? ? ? 正常□ 调离□ ? ? ? ? 正常□ 调离□ ? ? ? ? 正常□ 调离□ ? ? ? ? 正常□ 调离□ ? ? ? ? 正常□ 调离□ ? ? ? ? 正常□ 调离□ ? ? ? ? 正常□ 调离□ ? 五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况： 监测 时间 危害因 素种类 主要 监测结果 评价情况 处理情况 监测单位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 六、职业病诊疗情况： 诊断时间 从事工种 诊断结论 诊断单位 治疗情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 七、职业病诊疗相关单据粘贴处 作业场所职业危害检测公布记录 版本及编号： 检测时间 检测部门 检测项目 应测数量 实测数量 公布数量 公布时间 公布人 编制 审核 批准 作业场所危害检测公布牌 检测项目 检测地点 国家标准 检测结果 检测日期 检测周期 检测单位 公布人 作业场所职业病危害申报表 （） 申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局印发 申报承诺书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一