1例创伤失血性休克病人误诊的原因分.docVIP

1例创伤失血性休克病人误诊的原因分 　　【摘要】本文通过对1例创伤失血性休克病人诊治失败的原因分析，认识到严重创伤病人伤情的复杂性，因此对所有创伤性损伤的病人都应有较宽的诊治思路和对疾病的预后的全面评估，对提高在以后创伤领域内伤员的抢救诊治成功率，尤其低年资医生仍具有重要的借鉴作用。 　　【关键词】休克；误诊；原因分析 文章编号：1004-7484（2013）-12-7018-02 　　休克是指机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环保障为特点的病理过程。创伤性休克多见于各种严重创伤，如大血管破裂、大范围组织损伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等。体内血液和血浆同时丢失，加上损伤处炎性肿胀和体液渗出导致低血容量性休克。临床除出现与失血性休克类似的表现外，严重损伤还可刺激神经系统，引起疼痛和一系列神经内分泌反应，影响心血管功能[1]。 　　1临床资料 　　伤员，男，50岁。因在井下被矿车撞击腰背部约1小时，于2010年10月16日15时急诊入院。神志清楚，精神差，面色苍白，诉腰骨底部疼痛较重及心慌不适。查体：36.6℃，P98次?分钟，R22次?分钟，BP110/72mmhg，脉搏有力，律不齐。CT提示骨盆骨折，诊断性腹穿未见不凝血液，心电图示室性心律失常，即予以吸氧、心电监测及血氧饱和度监测，静脉双通道输液并配血，同时请内科医师会诊，给予利多卡因50?静脉注射，10分钟后再次给予利多卡因50?静脉注射，继以利多卡因静脉滴注维持，病员心律失常得到纠正，于入院后约1小时10分钟，病员血压降至90?62?Hg，脉搏110次?分钟，即加快输液输血速度，同时给予以手术准备，然而，病人终因血压难以稳定，于入院后约4小时死于失血性休克。 　　2原因分析 　　此病人从受伤到死亡的诊治过程存在以下几个问题： 　　2.1抢救人员对创伤失血性休克发生的机制及症状缺乏全面认识，表现为对基础知识的忽视，因为受伤的病员作为一个有机的整体，虽然入院时生命体征似乎还未表现为休克早期的症状，但未注意原发病因是骨盆骨折，病员可能已经潜在内出血，但因剧烈创伤引起的疼痛、恐惧的情绪变化等应激因素，可使血压在原有基础上暂时有所升高，正好掩盖了可能因内出血早期引起的轻度血压变化。另一方面病员表现为一个较为迫切的问题，即心律失常。心律失常发生的机制：①自律性增高，即指自主神经系统兴奋性改变或心脏传导系统的内在病变，均可导致原有正常自律性的心肌细胞发放不适当的冲动，原来无自律性的心肌细胞如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，从而引起各种心律失常；②触发活动，当局部儿茶酚胺浓度增高，低血钾、高血钙、洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束――普肯耶组织在动作电位后可产生除极活动，被称为后除极，若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动，导致持续性快速性的心律失常[2]。休克的病理生理在微循环收缩期即讲到，当人体有效循环血量锐减时，血压下降，可刺激交感神经――肾上腺轴兴奋，大量儿茶酚胺的释放，可对心血管系统产生影响。 　　2.2对骨盆骨折的处理措施不力。骨盆骨折按骨盆环完整性受损的程度可分为：①无损于骨盆环完整性的骨折；②骨盆环一处断裂的骨折或损伤；③骨盆环两处以上的断裂或骨折；④髋臼骨折，包括股骨头中心性脱位；①，②，④类骨折时骨盆环仍稳定；③类骨折时骨盆环失去稳定性。对骨盆骨折的治疗应注意全身情况，有休克时，应积极抢救。对骨盆骨折本身的处理：①骨盆边缘性骨折无移位者，不必特殊处理；②骶尾骨骨折的采用非手术治疗，以卧床休息为主；③骨盆环单处骨折，无明显移位的只需卧床休息；④单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定，但此法不宜用于来至侧方压力所致的耻骨支横行骨折；⑤黄家驷外科学指出，骨盆环两处以上撕裂的骨折，如有移位者应予以复位，耻骨联合分离或耻骨枝骨折合并骶髂关节脱位者，或髂骨翼骨折而有移位者，可于一般情况稳定后，在硬膜外麻醉下手法复位固定。对并发腹膜后出血，若经积极输液输血抢救未能使休克好转，血压继续下降，脉搏加快或逐渐细弱，则不能等待纠正休克，可在X线电视监视下，经股动脉作两侧选择性髂内动脉栓塞术，可与抗休克治疗同时进行。因为盆腔内侧枝循环丰富，结扎或栓塞两侧髂内动脉后，盆腔内可由多方面形成侧枝循环，盆腔内脏器官血液供应可不受严重影响。 　　3讨论 　　吸取了此例病人抢救失败的经验教训，为提高此类病人的抢救成功率，在以后的抢救工作中，应注意几个问题：①避免抢救措施不得力。表现为抢救步骤杂乱无章，输血输液速度太慢，未迅速处理并发伤，骨折未及时复位固定；骨盆骨折合并大出血是一种严重创伤，若抢救时手忙脚乱，抢救步骤杂乱无章，可能丧失抢救的有效时机而死亡。为避免这种现象的发生，科