常用抗菌药物的特点及不良反应防治(下)常用抗菌药物的特点及不良反应防治(下).docVIP

常用抗菌药物的特点及不良反应防治（下） 大环内脂类也是伴随我们很多年的一类抗菌药物，大环内脂类我们说前面那一代，如红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素都是我们上一代人非常熟悉耳熟能详的一大类。新的大环内脂类是以阿奇霉素为代表，还有克拉霉素。新一类大环内脂和红霉素等和老一代比实际上它的抗菌谱没有明显的扩大，但是它优良化的是它的药代动力学的改善，以及不良反应的减少。包括如胃肠道的刺激，血管刺激，就跟原来比是有一些改进。 大环内脂类药物的一个总的特点我也归纳一下，就是它的抗菌谱比较广，对于革兰阳性球菌，革兰阴性球菌，革兰阳性杆菌，支原体、军团体，军团菌等有效。它还有一个特征也是它的组织穿透力极强，因为它是吞噬细胞的一个导向的一个转移，细组织中的一个浓度往往是血中浓度的数倍，甚至几十倍，那就是说哪里有感染，那可能我就会被吞噬细胞带到哪里去，这样它就弥补了它血甲浓度不高的一个缺点。细胞内的浓度大于细胞外的浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖病原体，如军团菌，新的大环内脂类它的药代动力学得到了改善，半衰期延长了，组织穿透力进一步增强，口服吸收比较好，减少了副作用。以及不良药物相互作用的一个发生。如阿奇霉素，阿奇霉素我们现在如果说每天吃 0.5 ，连吃三天之后，它的血药和组织浓度能够满足一周甚至到十天的一个使用，所以它这样也增加了一个用药的一个依从性，也是一个方便性。 大环内脂还有非抗菌的一些额外的作用。第一部分就是说用来治疗免疫功能不全患者经常会出现的，如隐孢子虫病，弓形体病，分枝杆菌的感染，当然在我们的常态人群当中相对是低，还有一点提得特别多的就是大环内脂类对细胞的生物被膜有抑制作用，如我们说绿脓，绿脓杆菌的治疗当中可以让它作为一个辅助用药，，用它来治疗生物被膜菌引起的一个慢性的感染。还有就是说很多研究它有一个免疫调节作用。所以在弥漫性泛细支气管炎它有特殊的疗效，它已经被放到指南当中，所以被认为是源于其免疫调节的作用。 大环内脂的不足，社区获得性感染当中排名非常往前的肺炎链球菌它的一个药敏显示，它的耐药情况非常严重，百分之七八十耐药，甚至更高的一个耐药。对于革兰阴性杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下呼吸道感染的治疗，就是至少你不能单独用来治疗一个中等程度以上的下呼吸道感染。因为第一我们怕它漏掉一些耐大环内脂类的肺炎链球菌，另外还有一些革兰阴性杆菌。 大环内脂类抗生素的主要不良反应应该来讲都少有致命性的不良反应。但是，比方说胃肠道反应非常多，新型的如阿奇霉素这一类明显减少了，偶尔也会看到肠道菌群失调的问题，伪膜性肠炎的问题，也有一些不太严重的过敏反应，如皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增多，局部快速注，致肌肉注射会引起剧痛，局部硬结甚至坏死，静脉给药也会引起疼痛，所以要有一个速度的问题，会引起一些静脉炎，可以导致肝功能异常，转氨酶、胆红素的升高，偶尔见黄疸，所以在使用大环内脂的时候也要监测肝功的一个变化。 使用大环内脂类抗生素的注，注意事项也哪些。第一对于它过敏的患者禁用。肝肾功能不良，孕妇、以及哺乳期妇女要慎用，本类药物当中有的品种是肝药酶的一个抑制剂，红霉素和卡马西平，茶碱、地高辛、环孢 A 合用的时候会升高血药浓度，而和华法林合用的时候会导致凝血酶原的时间延长，需要对它进行血药浓度监测来调整剂量。所以说跟药酶相互竞争的这些产品就是说你只要用的时候一定注意。如环孢 A ，卡马西平，茶碱、地高辛，这些产品因为对于病人来讲都是治疗比较严重的一些疾患的，而且它的一些浓度的变化会给病人带来很明显的问题。所以说，一定要关注这样的相互作用。前面说到对于肺炎链球菌的一个高耐药的确是存在的。但是我们在临床当中会发现，疗效还可以，尤其在儿童，因为你没有别的悬念，没有办法针对不同病原体，针对肺炎链球菌的时候不能用太多的氟喹诺酮，所以大环内脂类这类药用得还是很多，临床回报应该说还可以。所以很多学者也在分析它的一个导向，就是说它的吞噬细胞导向病灶这样的一个转运机制有关系，就是包括细胞内它的药物浓度特别高，或许能够弥补它的一个耐药的问题，因为我们的一个常态的作用，做药敏的方法是以血清浓度来作为一个基准，所以如果说它的组织浓度，是全身浓度的 100 倍，它或许临床带来的效益就跟它体外的一个对细菌抑制，或者这杀菌的表现会不一样。大环内脂类不适合肌肉注射，因为它的局部的刺激性比较大。现在有一些研究，尤其是这种更多的是基础的一些体外的一些显示，支原体对于大环内脂的一个耐药的问题，现在应该属于一个相对争议的阶段，我们也期待更多的一些好的临床研究来证实它，或者来挑战这样的学术，总之就是临床医生要关注，如果一个病人你怀疑它支原体肺炎，在使用红霉素两到三天完全没有回报的时候，你要考虑是不是耐药了，你应该可能切换到氟喹诺酮或者怎么样。长期运用当然所有的产品都会这样，长期运用会引起