二级标准临床医疗部分.docVIP

山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则(临床医疗管理部分－300分) 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 一、医疗制度管理（20分） （一）组织管理 3 1.有院（站、所）级领导分管，医务科或业务科具体负责，医务（业务）科长具有临床医疗中级及以上任职资格。 3 1.明确（站、所）级领导分管职责，分管领导熟悉医疗管理内涵及职责，实行目标管理责任制； 2.医务科或业务科科长有临床医疗中级及以上职称。 1.查阅有关文件和分管领导目标责任制资料； 2.与分管领导交谈、提问，了解其管理职责履行情况； 3.查看医务（业务）科科长相关证件。 1.无明确分管领导、或未实行目标责任制扣1分。 2.分管领导未掌握医疗管理内涵扣0.5分；职责不明确扣0.5分。 3.医务科或业务科科长不具任职资格要求扣0.5分。 （二）规划与计划 3 2.有效实施临床医疗的业务规划与计划管理。 3 1.有医疗业务发展规划、年度工作计划、季度工作重点、每月业务工作检查记录； 2.有具体实施措施和总结评价。 1.查阅评审前三年医疗业务管理相关规划、计划及实施措施和实施记录等文件资料。 2.现场考核规划指标与计划落实情况。 1.无规划、计划等资料不得分； 2.规划、计划与重点等缺乏操作性扣0.5分/项； 3.无实施措施、检查记录和总结评价扣1分。 （三）核心制度 4 3.建立健全各项医疗工作制度、人员职责和切实可行的医疗操作规程（编印成册）。 4 1.有健全的医疗工作制度，包括但不限于首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等； 2.有诊疗常规、技术操作规程和岗位人员职责并落实实施。 1.查阅各种制度、诊疗常规、技术操作规程、岗位职责等资料； 2.现场考核：抽查10份门诊日志和门诊病历了解首诊负责制度执行情况；抽查20份出院病历，了解核心制度落实情况；现场考核2-4个科室负责人和医生对核心制度和岗位职责的认知度。 1.制度不全扣0.2分/项； 2.无诊疗常规或操作常规扣1分，未及时更新扣0.5分； 3.现场考核门诊登记或病历不符合要求扣0.5分/项次，出院病历中有制度未落实扣0.5分/项次，科室负责人、医生对制度、职责不知晓或知晓不全扣0.5分/人次。 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 一、医疗制度管理（20分） （四）质量控制措施 10 1.临床医疗质量管理第一责任人明确，实行质量管理责任追究制。 2 1.有医疗质量管理工作制度、责任追究制度，院（站、所）长、科主任是院（科）管理第一责任人，定期研究医疗质量管理工作并有实施记录； 2．有参加质量管理活动及处理质量问题记录，全院质量管理报告≥1次/年。 1.查看文件、资料； 2.现场访谈核查。 1.无质量管理工作制度、现任追究制度及其实施记录不得分； 2.相关指标不合格扣0.5分/项次。 2．建立健全医疗质量管理组织，并能有效履行职能，及时发现医疗质量问题并提出改进意见。 2 1.设置院、科二级质控组织； 2.有专职质量控制人员，临床、医技等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责； 3.有医疗质量评价体系、检查标准、考核方案及奖惩措施； 4.每月对进行一次医疗质量检查、考核和指导，有考核和评价记录。 1.查阅相关资料； 2.抽查院、科两级质量管理人员各1人了解其职责； 3.查阅质管组织工作制度、职责、计划、检查标准、考核方案； 4.查看相关记录。 1.无管理机构和专职人员扣0.5分； 2.抽查人员不知晓扣0.2分/人次； 3.工作制度、计划、无标准或方案扣0.5分/项次； 4.缺1次记录扣0.2分。 3．全面、系统、规范地实施临床医疗质量管理和医疗质量持续改进。 2 1.有临床医疗质量管理标准和规范（编印成册）； 2.有全面医疗质量管理实施方案（包括管理目标、检查标准、考核方案及改进措施等）； 3.各职能部门和各业务科室均有实施记录。 1.查看医务科资料； 2.抽查1业务科室看实施记录。 1.无管理标准和规范、质量管理实施方案等资料扣0.5分/项次； 2.抽查科室无质量管理目标和实施方案各扣0.5分。 项目 标准 分值 评审要点 评审方法 扣分方法 评审情况 实得分 一、医疗制度管理（20分） 4.质量控制措施覆盖关键环节流程管理，重点部位有专门监管制度措施。 2 1.质量控制