112_种_临_床_路_径_的.pptVIP

二、临床路径病案 质量 监控重点 进入临床路径的标准－－诊断 现病史 体格检查 辅助检查结果 上级医师查房病情评估：入院诊断及病情评估、治疗计划、疗效评价、出院评估 二、临床路径病案 质量 监控重点 骨股颈骨折 年龄65岁以上且骨折按Garden分型Ⅲ、Ⅳ型的患者 骨股干骨折 治疗方案选择：年龄16岁以上 进入路径标准：外伤引起的单纯性、新 鲜性骨股干骨折 二、临床路径病案 质量 监控重点 诊疗规范（每天的检查和治疗，医嘱执行情况） 重点治疗方案 急性ST段抬高心肌梗死(STEMI) 再灌注治疗： 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通90分钟 溶栓指标：从急诊室到溶栓开始30分钟 二、临床路径病案 质量 监控重点 围手术期病程记录 术前小结 术前讨论 知情同意书：替代方案 手术记录 术后首次病程记录 二、临床路径病案 质量 监控重点 执行时间: 病案完成时间 检查治疗 执行时间 住院天数 二、临床路径病案 质量 监控重点 出院标准： 上级医师查房对疗效评估,符合临床路径出院标准 轻症急性胰腺炎出院标准： 1.腹痛、腹胀缓解，开始进食 2.血淀粉酶稳定下降,或进食后无明显升高 麻疹合并肺炎出院标准: 1.体温正常,咳嗽减轻,精神好转 2.肺部体征减轻 3.X线胸片提示肺部炎症吸收好转 二、临床路径病案 质量 监控重点 患者安全目标 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 建立临床实验室“危急值”报告制度。 用药安全 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 二、临床路径病案 质量 监控重点 手术安全核查 对重点核查项目监控，有患者身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术物品的清点、输血品种和输血量的核对记录。手术医师、麻醉医师和巡回护士的核对、确认和签名 患者安全目标的落实 强调医疗核心制度 应用适宜性临床诊疗技术 合理用药的检查 进一步加强病历质量的内涵建设，规范医务人员病历书写行为，保证医疗质量和医疗安全。 二、临床路径病案 质量 监控重点 二、临床路径病案 质量 监控重点 抗菌药物应用 预防性抗菌药物选择与使用时机；术前30分种预防性使用抗菌药物； 下肢静脉曲张 预防用药1-2天 骨股干骨折 术前30分钟预防用药 手术超过3小时加用 术后3天停止使用抗菌素…… 二、临床路径病案 质量 监控重点 抗菌药物应用 记录： 术中用药 手术持续时间补充用药 术后用药及感染情况 变异 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤 变异的处理步骤 记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内 记录应当真实、准确、简明 经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 报告 经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法 讨论 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。 退出临床路径 患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的； 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。 三、病案工作在临床路径实施中的作用 临床路径的疾病诊断特点与编码的关系 疾病诊断常常包含一组病 例1:轻症急性胰腺炎,包括了: 特发性急性胰腺炎(轻症) 胆汁型急性胰腺炎(轻症) 酒精性急性胰腺炎(轻症)