浅析北京市怀柔区新型农村合作医疗即时结报信息系统建设与成效.docVIP

浅析北京市怀柔区新型农村合作医疗即时结报信息系统建设与成效 　　摘要：随着新农合信息即时结报系统的应用，在就医补偿、单据审核、基金监管等方面不断完善，取得了初步成效。 　　关键词：信息化；即时结报；无缝对接 　　1建立新农合即时结报信息系统的必要性 　　新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，住院与门诊统筹兼顾的农民基本医疗保障制度。 　　随着新农合制度的推广，参合人数逐年增加。2013年怀柔区参合人数13万人，参合率达99%。人均筹资水平由最初的9元增加到680元，补偿比例从最初的20%提高到80 %，最高补偿额由最初的3000元提高到18万元。期间又出台了提高儿童白血病、先天性心脏病及15种大病保障水平的政策。随着新农合的发展，原有补偿方式，因补偿周期长，耗费人力多，存在差错风险等原因已明显滞后。北京市应尽快实现新农合管理信息系统与定点医疗机构信息管理系统的有效衔接和信息共享、积极推进新农合定点医疗机构即时结报、开发对基金运行及医疗服务全过程信息监控、预警等功能[1-2]。才能使新农合的管理更加科学化、规范化、系统化。 　　目前北京市13家区县统一使用中国软件公司开发的北京市新农合信息管理系统。由于新农合没有自己的目录库，信息系统只起到数据的存储、备份、查询功能。为方便农民结算补偿，各区县采取了不同的即时结算方式，但都属于对医药费用的二次录入，虽然提高了补偿时效，但未规避手工录入带来的差错风险和大量人力财力投入问题。 　　2建立怀柔区新农合即时结报系统 　　怀柔区新农合办公室在大量调研的基础上，克服人力及专业技术上的困难，联合中软，宇信、航创等三家软件公司，在区政府及卫生局信息科的支持下，对新农合系统及医疗机构HIS系统进行接口改造升级，实现两个系统无缝对接，开通北京市唯一一家无缝接口的即时结报信息系统，使怀柔区新农合信息化建设趋于全市领先水平。 　　2.1建立怀柔区新农合目录库 新农合三大目录库的确定是即时结报信息系统的重中之重。怀柔区新农合办公室在参照北京市医保三大目录的同时，根据怀柔区新农合的特点制定出台《怀柔区新型农村合作医疗诊疗目录库》《怀柔区新型农村合作医疗药品目录库》《怀柔区新型农村合作医疗疾病目录库》。怀柔区新农合办公室以北京市医保目录库为蓝本，自2012年起打造出怀柔区新农合的三大目录库。共收录药品1.3万条（其中西药8千条，中成药5千条），诊疗目录5千条，疾病目录2.7万条（其中大病目录2千条）。试运行期间，逐步充实药品目录库，以保证各定点医疗机构需求。药品目录库和诊疗目录库的补偿限制内容兼顾新农合政策并根据医保政策稍加调整。疾病目录库据新版ICD10制定。确保各定点医疗机构操作中与医保及医疗政策同步。 　　2.2原有新农合信息系统改造升级，建立怀柔区新农合信息平台 北京市新农合信息管理系统涉及13个区县，数据量极大，服务器承载量有限，致传输速度慢，工作效率低，给单据审核带来不便。故提出建立怀柔区新农合信息系统的设想。 　　2.3搭建怀柔区新农合即时结报信息平台 将怀柔区新农合信息系统从北京市新农合信息系统切换至怀柔区医疗信息平台，同时进行数据的迁移。迁移后，数据的汇总统计、综合管理、数据分析等功能均在怀柔平台完成，新农合规范化数据的集中存储和备份仍在市卫生局新农合管理系统，这样即满足了政策的个性化需求，又不妨碍全市新农合的数据统一管理。数据迁移过程中，系统关闭，迁移后进行全面测试，保证数据完整及系统的正常运行。并将怀柔区新农合信息系统与怀柔区医疗信息系统进行对接，通过政务网实现数据共享、交换、查询等功能。 　　2.4新农合即时结报信息平台与医疗机构信息系统采用接口方式对接 根据市新农合信息系统的接口标准，定点医疗机构对HIS系统进行接口改造，实现与新农合即时结报系统的互联互通。定点医疗机构的HIS系统增加新农合患者处理界面，医疗机构登记人员及结账人员在HIS系统中对患者信息进行相应操作（入院登记、结算），并通过接口上传至新农合信息系统，数据自动分解后返回，从而实现医药费用的即时结报。 　　2.5特殊业务类型的设定 包括16周岁学生儿童的补偿方法、15种大病的补偿方法、限适药品的使用等。16周岁儿童按时间段在信息系统增加新农合承担比例字段自动生成规定的报销比例。15种大病按新版ICD10疾病目录库及市新农合下发的关于重大疾病报销范围的文件对疾病进行分类，凡是15种大病范围内的疾病，在信息系统增加新农合承担比例字段生成规定的报销比例。在HIS系统对目录内限级别用药和适应症用药加标识位上传，由医生通过医生工作站进行操作，选取。 　　2.6单据审核过程中的监管和审查 在新农合医疗管理系统的审核界面设置费用明细连