碳青霉烯在重症感染中的地位和临床应用-陈惠仁 3课件.pptVIP

国内细菌流行病学状况 中国医院感染以革兰阴性菌为主（在70%左右），主要为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌。血液科院内感染也类似。 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，总耐药率＜2%。 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为30.8%和25.8%;鲍曼不动杆菌对两者的耐药率均已超过50%。 鲍曼不动杆菌泛耐药菌出现严重，肺炎克雷伯菌和肠杆菌属也出现泛耐药菌。 院内G-杆菌耐药现状 ESBL 超广谱?-内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等 AmpC 染色体介导I型?-内酰胺酶 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、沙雷菌等 质粒介导I型?-内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 多重耐药非发酵菌属 铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌 碳青霉烯对肠杆菌科细菌具有强大的抗菌活性，包括产ESBL和AMPC酶株、对非发酵菌中的铜绿假单胞菌和不动杆菌属亦有良好的抗菌作用，对脆弱类杆菌等厌氧菌具有强大抗菌活性 对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌、多数黄杆菌属耐药，对肠球菌作用较差 主要用于院内多重耐药，G-杆菌重症感染及免疫缺陷患者感染，也用于需/厌氧菌混合感染 碳青霉烯抗菌作用和应用 对存在潜在的MDR病原菌感染的患者，碳青霉烯是有效的广谱β-内酰胺类抗生素 产ESBL的肠杆菌:碳青霉烯是可靠的选择” 不动杆菌属:“始终最有效的为碳青霉烯类” 碳青霉烯可作为单一或联合治疗最初的经验性选择 ATS-IDSA 指南, AJRCCM 2005; 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 产生水解碳青霉烯类酶 青霉素结合蛋白亲和力的降低 改变膜通透性 主动外排系统 耐药机制 外膜通透性改变 产生多种? -内酰胺酶 ESBL: OXA型，PER-1 头孢菌素酶：AmpC酶 碳青霉烯酶 ：IMP-4 主动泵出系统 鲍曼不动杆菌耐? -内酰胺的机制 鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯 1.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南 2.陈佰义等。中华医学杂志，2012,92（2）：76-85. 若鲍曼不动杆菌对碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯； 若对碳青霉烯耐药，可用多粘菌素E（一线），或替加环素（二线） 41版热病/桑福德抗微生物 指南 一线治疗：碳青霉烯 二线治疗：舒巴坦 2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 产生多种? -内酰胺酶 ESBLs： OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5 头孢菌素酶：ACE 1-4 ,AmpC 碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等 外排泵是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白，它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用 绿脓假单胞菌耐? -内酰胺的机制 铜绿假单胞菌感染：联合治疗 41版热病/桑福德抗微生物治疗指南 Hsin-Yun Sun，CHEST，?2011;139(5):1172-1185. 若疑有铜绿假单胞菌感染，推荐抗铜绿假单胞菌β内酰胺类联合呼吸喹诺酮或氨基糖苷类。 抗铜绿假单胞菌β内酰胺类联合氨基糖苷类体外具有协同作用。 41版热病/桑福德抗微生物 指南 一线治疗：碳青霉烯 二线治疗：舒巴坦 2011年发表在CHEST综述 推荐抗铜绿假单胞菌β内酰胺类初始治疗。 考虑到与氨基糖苷类体外具有协同作用，可增加氨基糖苷类3-5天治疗。 抗铜绿假单胞菌药物 三代头孢类 头孢哌酮、头孢他啶 四代头孢类 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南 单酰胺菌素类 氨曲南 广谱青霉素类 替卡西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他巴唑 喹诺酮类 左氧氟沙星、环丙沙星 多粘菌素B 　 耐药性的上升，给临床治疗带来极大困难 亚胺培南耐药PA 20%-40%，耐药Ab50% Ab很难从医院清除，耐碳青酶烯PA和Ab，感染严重，死亡率很高 耐碳青酶烯PA和Ab，可选抗生素有限，一般碳青霉烯类、阿米卡星、复合三代头孢菌素（舒普深等）联合治疗。Ab国外经验选用多粘菌素B和替加环素 如何应对铜绿假单胞菌的挑战 很多PA耐药问题是治疗阶段耐药，并非药物的问题，医生应考虑： 足量联合用药 是否克隆株的传播？ 是否需加强科室感染管理措施，如洗手，隔离措施等 治疗PA的较好方法是联合治疗，碳青霉烯＋氨基糖甙类是比较好的配伍，包括敏感药物的开发 对革兰阴性和阳性菌的需氧菌和厌氧菌等均具有超广谱强敏抗菌作用 药代动力学特性优良,极佳的组织渗透性 耐受性和安全性好,中枢神经毒性低 对肾脱氢氢肤酶(DHP