浅谈医疗文件书写(传对外医疗办 2009.12.1)课件.ppt

浅谈医疗文件书写 医疗文件书写概要 ? 尽快熟悉有关规则 ? 心理调适（愉悦、责任） ? 详细收集病史资料 ? 正确进行体格检查 医疗文件书写概要 ?及时完成病历书写 ?认真填写相关单据 ?规范化开具药品处方 ?扼要书写门诊病历 心理调适 ? 临床医学是一门实践科学， 没有实践就没有临床医师 ? 临床实践具有特殊性： 没有固定的课堂 没有固定的教材 没有固定的老师 心理调适 ?医疗的主体对象——病人 ?在临床实践工作中要始终贯彻“一切以病人为中心” 的宗旨，敏锐洞察病人心理，合理满足相关需求，正确实施医疗行为。 心理调适 ? 临床见习医师应具备的基本素质： A. 自觉性、积极性、纪律性； B. 严谨求实、刻苦认真； C. 勤动口、勤动手、勤动脑。 详细收集病史资料 ? 使用通俗易懂的语言； ? 使用亲切和善的语言 ； ? 问诊是诊断疾病的重要环节，应该予以很好掌握； 详细收集病史资料 ? 问诊要善于抓住重点； ?急诊病人扼要询问 ； ?一般病人详细询问； 详细收集病史资料 ? 不得凭主观想象去暗示套问； ? 其它医疗单位转来的检查结果、病情介绍要予足够重视。 正确进行体格检查 ?首先要耐心讲清： 本次检查的目的 需要配合的动作 ?进行检查时： 态度要严肃认真 动作要轻柔规范 正确进行体格检查 ?检查病人要有适宜的环境：包括光线、 温度等； ?检查病人要在适宜的体位下依次暴露被检查部位。 正确进行体格检查 ?体检时要按一定的顺序进行 避免遗漏检查部位（全面） ； ?体检时要手脑并用,灵活把握 克服古板机械运作（重点） ； ?病情进展中要经常反复检查 及时发现新的体征（更新） 。 及时完成病历书写 ?病历书写是临床医师必须掌握的一项基本技能； ?病历质量的优劣直接反映了临床医师诊疗水平的高低 ； ?病历是客观反映疾病发生发展和转归的重要信息资料； 及时完成病历书写 ?病历是临床医师对病人症状、体征、各项检查结果进行归纳、分析、整理而成的医疗资料； ?病历是临床医师诊疗疾病的思维体现； ?病历是临床医师与病人联系的纽带； 及时完成病历书写 ?病历是医疗、教学、科研及卫生保健等项工作的基础资料； ?病历是解决医疗纠纷、判定法律责任等事项的事实依据，具有举足轻重的作用 ； 病历书写包括的内容 ? 住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历等； ? 病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录； ? 其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录； 普通住院病历（格式） ? 一般项目； ? 病史：主诉 现病史 既往史，个人史，家族史； ? 查体：常规查体，专科查体； ? 门诊检查结果； ? 诊断与签名。 病历书写的基本要求 ? 病历一律用蓝黑墨水书写； ? 病历有规定的格式和要求； ? 每次记录注明年月日，并有清楚签名；危急重症要注明时刻（记录到分钟） ； 病历书写的基本要求 ? 病历及各记录单的项目必须 填写完整，如： 姓名:尽量与身份证记录一致； 地址:最好能留下固定电话； 城市患者要写到街道门牌号， 农村患者要写到镇乡村组 。 病历书写的基本要求 病史— 主诉 ? 作为某一系统疾病的诊断向导； ? 主诉要有一定的意向性； ? 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； ? 诊断名称及体征一般不作为主诉，但某些可被患者感知的体征可以。 病历书写的基本要求 ? 主诉：患者本次患病的最主要 症状和时间（不能用诊断或检查代替）； 如：心悸3年，加重伴喘息4小时 √ 转移性右下腹疼痛2天 √ 如： 外伤后头皮血肿6小时 × 发现右侧腹股沟疝气2天 × 病历书写的基本要求 病史—现病史 ? 起病情况：引发疾病的因素； ? 主要症状的发生、发展情况 如:疼痛，必须详细记录其疼痛的部位、性质、程度、持续或间隔时间、加剧或缓解因素等等 ； 病历书写的基本要