4、流产异位妊娠.pptVIP

流产临床类型的鉴别诊断 §掌握流产的不同发展阶段和处理 §熟悉特殊类型流产的临床表现及处理原则 第二节 异位妊娠ectopic pregnancy概述（Summarize） 妇产科常见急腹症，发病率约2%，孕产妇主要死亡原因之一。 １.定义： 异位妊娠ectopic pregnancy 指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。 宫外孕extrauterine pregnancy 指子宫以外的妊娠。宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。 ２.异位妊娠发生部位： 　　输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫角部等。最常见部位是输卵管，占95%左右。 异位妊娠的发生部位示意图 输卵管妊娠（tubal pregrancy）妊娠部位以 壶腹部最常见,约 78%，其次是峡 部,伞部和间质部 最少。病因 （一）输卵管异常输卵管炎、邻近脏器炎症、 输卵管发育不良、 盆腔肿瘤、输 卵管手术、子宫内膜异位症。 （二）宫内节育器 intrauterine device， IUDIUD避孕失败时，输卵管妊娠机会增加。 （三）辅助生育技术assisted reproductive technologies，ART （四）精神因素 病 理 受精卵着床在输卵管内的发育特点蜕膜差输卵管肌层薄滋养细胞穿破小动脉及肌层 输卵管妊娠流产：多壶腹部，妊娠8～12周。囊胚破坏管壁肌层微血管而出血。 囊胚与管壁全部分离，流入腹腔，形成输卵管完全流产，出血量较少； 囊胚剥离不完整，不全流产，导致反复出血，出血较多 2 输卵管妊娠破裂：多峡部妊娠，妊娠6周左右。管腔狭窄，绒毛侵蚀并穿透管壁而使其破裂，因血管丰富，故急性大出血 间质部破裂常12~16周时，症状极严重。 3 继发性腹腔妊娠 （4）陈旧性宫外孕 子宫的变化 ?子宫增大变软 ?子宫内膜出现蜕膜反应 ?蜕膜管型 ?Arias－Stella A-S反应子宫内膜 过度增生和分泌反应， 镜检见 腺上皮细胞增大，细胞 边界不清，腺细胞排列成团，突 人腺腔，细胞极性消失，细胞核 肥大、深染，胞浆有空泡。可能 为甾体激素过度刺激所致。根据宫外孕的不同状况，子宫内膜还可以呈增生期、分泌期或混合型等改变 临床表现（Clinical findings）症状停经70-80%腹痛 95%阴道流血60-80%晕厥或休克恶心、呕吐，肛门坠胀等 ?体征腹部体征 压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音盆腔体征 阴道有血、后穹隆饱满、宫颈举痛、子宫稍大变软、附件区包块（边界多不清） 诊断及鉴别诊断 （Diagnosis and differential diagnosis） （一）诊断询问病史，症状、体征、妇科检查、辅 助检查1. HCG检测： ①尿HCG测定②连续动态测定血HCG，可辅助区别正常妊 娠、或宫内流产、异位妊娠；同时也是宫外孕保守治疗疗效观察可靠指标。2. B超检查血HCG 在2000iu/L以上仍未见宫内孕囊诊断基本成立 3. 穿刺：阴道后穹隆穿刺； 经腹壁穿刺4. 孕酮测定：多低于25ng/ml腹腔镜 金标准 5. 病理学：诊断性刮宫，组织送病检 （二）鉴别诊断：1 流产 2 黄体破裂3 急性阑尾炎 4 急性盆腔炎 5 卵巢囊肿蒂扭转 6 卵巢子宫内膜异位病灶破裂 治疗（Treatment） （一）大量腹腔内出血时的紧急处理：1. 快速建立静 脉通道，迅速补充血容量，吸氧，备血、输血等 抗休克治疗，同时迅速准备手术。2. 手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止继续失血。 治疗（Treatment） （二）手术治疗指征：①生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者②有腹腔内出血而诊断不明确③诊断异位妊娠加重者④病情不重，但随诊不可靠⑤期待疗法或药物治疗失败者⑥期待疗法或药物治疗禁忌者⑦病人要求手术或有绝育要求 治疗（Treatment）手术方法：开腹或腹腔镜 1. 根治性手术（患侧输卵管切除术）最常用间质部妊娠需行患侧子宫角部楔形切除 2. 保守性手术：（1）适应症有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式①妊娠物挤出术（伞部）②输卵管切开取胚术③输卵管节段切除-断端吻合术 持续性异位妊娠：异位妊娠保守性手术后HCG水平出现平台即可诊断（报道3~20%） 参考标准： （1）同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。 （2）术后血HCG水平升高或相隔3天血HCG下降 20%。 （3）异位妊娠的症状及体征存在 治疗（Treatment） （三）药物治疗 1.指征 ①无药物治疗的禁忌症②腹腔内无出血或出血少③包块不大，直径≤４cm④血HCG2000U/L 2.药物及用法