业务查房记录分解.doc

2015 年 11 月护理部业务查房记录 科 室 肾内 日 期 2015/11/16 主 持 人 方伟 责任护士 郑利娟 主查人员 徐颖 记录人 徐静 患者姓名 韩恩宝 床 号 B11-50 诊 断 糖尿病肾病 参加人员 徐颖 、李雪、 张晓彬、 徐静、 孟葳、 韩春媛、 迟晓欣、 赵慧丽、 齐莹、 崔岩 一、主持人：方伟 二、查房步骤 （—）听汇报病史： 1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为3.3mmol/L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。 2.辅助检查（主要阳性结果）： 10月27号尿常规：尿蛋白3＋ 10月27号电解质：钾3.10mmmol/l 钠141.1mmol/l 10月27号肾电示：肌酐377.8umol/l（44-133umol/l) 尿素氮 9.05mmol/l（2.9-8.2mmmol/l） 尿酸383.9umol/l（208-428umol/l） 10月30号24小时尿标本示：尿微量白蛋白8.45g/24小时（0-0.15g/24小时) 10 月30号电解质：钾3.86mmol/l 钠143.2 mmmol/l 11月4号肾电示：肌酐400.0umol/l 尿素氮8.20mmol/l 尿酸429.9umol/l 3.治疗要点：休息 低盐、低脂、糖尿病饮食 降糖、降压、扩容、利尿、补钾 4.入院时存在的护理问题： 1、 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。 2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关 3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关 4、活动无耐力：与心肌需氧量有关 5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识 6、潜在并发症 ：高血压危象、低血糖 5.现仍存在的护理问题： 1、活动无耐力：与心肌需氧量有关 2、潜在并发症 ：高血压危象、低血糖 （二）查患者：来到病房，对患者进行床旁体检 1.一般状态检查： 生命体征的检查（体温：36.6 °C 脉搏： 78 次/分 呼吸：20次/分 血压：190/107 mmHg） 意识状态： 清 面容表情：面色苍白浮肿 营养状态和体位：营养一般 主动体位 皮肤粘膜 ： 紧而干燥 6）二便：正常 7）睡眠：正常 8）自我感知：正常 9）活动能力：受限 2.专科检查： 视诊： 颜面及眼睑水肿 触诊： 中度水肿 叩诊：肾区无叩击痛 听诊： 肺部正常音 接着返回示教室,由郑利娟 利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。 （三）［护理诊断］ 1. 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关 （ 2015年 11月16 日） [相关因素] [护理目标] 患者水肿减轻或消退 [护理措施] （1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位 （2）注意饮食 限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素 （3）病情观察 准确记录24小时的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化 （4）用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用 [评价] 患者水肿减轻 营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关 （2015 年11 月 16 日）[相关因素] [护理目标] 患者的营养状况逐步得到了改善 [护理措施] （1）帮助患者制定饮食计划 （1）蛋白质 正常量优质蛋白0.6-0.8g/kg.d （2）低糖、低脂、低糖饮食 （3）补充维生素和微量元素 （2）创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲 （3）定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标 [评价] 患者的营养状况有所改善