筹建药店申请材料(范本)新.docVIP

目 录 1 筹建申请报告 1 2 筹建申请表 2 3 企业负责人履历表 3 4 企业质量管理机构负责人履历表 4-7 5 拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明 8 6 拟配置远程监控系统的情况说明 9 7 药房地理位置图 10 8 名称预先核准证明文件复印件 11 9 企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证复印件 12 10 委托书 13 11 材料真实性保证声明 14 12 材料清单 15 13 受理通知书 16 14 准予行政许可决定书 17 15 送达回执 18 16 ××××大药房 筹 建 申 请 材 料 联 系 人： 联系电话： ××××大药房 申请筹建报告 （说明：连锁门店要以正式文件） 新余市食品药品监督管理局： 根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在××路×号开设×××大药房，周边200米范围内无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品）。（周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。 具体设置如下： 1、×××大药房拟开设在××路×号； 2、法定代表人/企业负责人：××× 3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×人。 现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。 特此报告！ 申请人：××× ×××年××月×日 受理编号：　　　　 药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称：×××大药房 申 请 人：×× 填报日期：　　×年　×月　×日 江西省食品药品监督管理局制 填　表　说　明 1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。 表一：　　　　　　拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 ×××大药房（与工商局预先核准名称一致） 注册（经营）地址 新余市（分宜县）×路×号 邮编 338000 仓库地址 新余市（分宜县）×路×号 经营级别及类别 三级：非处方药与处方药（禁止类药品除外）、中药饮片 经营方式 零售 经营范围 非处方药与处方药（禁止类）：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品，中药饮片 企业经济性质 私营 企业类型 个体 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 　企　业　主　要　人　员　情　况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况 营业场所面积(m2) 仓库面积 (m2) 冷库容积 (m3) 主　要　设　施、设　备　情　况 空调、冷柜、电子秤、电脑、温湿度计 表二：　　设 区 市 级 药 监 部 门 审 批 意 见 审查意见 经办人：　　　　　　　　年　月　日　 审核意见 科室负责人：　　　　　　　　年　月　日　 审批意见 分管领导：　　　　　年　月　日 局领导： 年 月 日 （公章） 企业负责人履历表 姓名 ×× 性别 × 出生年月 ×年×月 民族 × 籍贯 × 政治面貌 × 身份证号码 × 最高学历 × 身份证地址 × 岗位 × 执业资格 × 家庭住址 × 专业名称 × 健康状况 良好 从事医药工作年限 × 职称 × 联系电话 × 学 习 与 工 作 经 历 起止时间 学习地方/工作单位 职务 ×年×月—×年×月