SARS病个案调查表.docVIP

SARS病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□ 　 1.1　姓名：1.2　身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□　　1.3　性别：男　女　□　　1.4　年龄(岁)：　　　□□　　1.5　职业：　　1.5.1　医院工作人员：□　　医生　护士　护工　检验　行政管理人员　其他　　1.5.2　非医院工作者：□　　幼托儿童　散居儿童　学生　 教师　保育保姆　餐饮业　商业服务　工人　民工　农民　牧民　渔(船)民　干部职员　离退人员　家务待业　其他　　1.6　现居住地(详填)：　　省　　市　　县（区）　 乡（街道）　　村　　1.6.1　联系电话 　　1.6.2　国标码　□□□□□□　　1.7　工作单位：　　1.8　户口所在地(详填)：　省　　市　　县（区）　 乡（街道）　　村　　户口国标码　□□□□□□　　1.9　既往病史　　1.9.1　基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)　有　无　不详　□　　1.9.2　既往非典病史　有　无　不详　□　　2．发病与就诊情况　　2.1　发病情况　　2.1.1　发病时间：　　　年　　月　　日□□□□□□□□　　2.1.2　首发症状（描述）：　　2.2　发病地点：　　　 省　　　市县(区)，国标码 □□□□□□　　2.3　就诊情况（从发病到入院的就诊经过）　　2.4　入院情况　　2.4.1　入院日期：　　　年　　月　　日□□□□□□□□　　2.4.2　所住医院名称：　　2.4.3　住院号：□□□□□□□□　　2.4.4　入院诊断：疑似非典　临床确诊非典　其它　□　　2.5　报告时间：　　　年　　月　　日 　 首发症状(描述)：　　3.1　发热　有　无　□　　3.1.1　体温(最高)3.1.2　体温(入院时)3.2　咳嗽　有　无　□　　3.2.1　咳痰　有　无　□　　3.3　上呼吸道卡他症状　有　无　□　　3.4　胸闷　有　无　□　　3.5　呼吸困难　有　无　□　　3.6　腹泻　有　无　□　　4.临床及实验室检查：　　4.1　血常规　　初诊时：白细胞计数：　 ×109(上标)/L　中性粒细胞：　%　淋巴细胞计数：　%　　入院时：白细胞计数：　 ×109(上标)/L　中性粒细胞：　%　淋巴细胞计数：　%　　4.2　胸部Ｘ线检查 　　初诊时：　日期：　　年　月　日　 结果：正常　渗出液　　　入院时：　日期：　　年　月　日　 结果：正常　渗出液　　　（具体描述）　　4.3　血清学检测结果：　　4.3.1　第一份血清　采血时间：　　年　月　日　　SARS-IgM　阴性　阳性　□　　SARS-IgG　阴性　阳性　□　　SARS-总抗体　阴性　阳性　□　　4.3.2　第二份血清　采血时间：　　年　月　日　　SARS-IgM　阴性　阳性　□　　SARS-IgG　阴性　阳性　□　　SARS-总抗体　阴性　阳性　□　　4.4　病原学检测结果： 　　注：阴性　阳性　未检测　　5.流行病学史调查：　　调查日期：　　5.1　发病前一周内逐日活动情况（填写下表）　　注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项　　5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。　　5.3 发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：　　是　否　□　　若是，请填写下表 　　注：1.与患者关系：家庭成员　同事　社会交往　共用交通工具　其它2.接触方式：与病人同进餐　与病人同处一室　与病人同一病区　与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等　接触病人分泌物、排泄物等　诊治、护理　探视病人　其他接触3.接触频率描述：经常　有时　偶尔4.可能的接触地点：家　工作单位　学校　集体宿舍　医院　室内公共场所　其他　　5.4　发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况：　是　否　□ ┏　　5.5　发病后至隔离治疗前逐日活动情况 5.6　发病后至住院前密切接触者：　　5.6.1　家庭、亲友　　5.6.2　工作单位或主要活动场所联系人：　　6.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：　　6.1　最后诊断：疑似非典　临床诊断非典　实验室确诊非典　排除（其它疾病名）　□　　排除依据：　　6.2　转归： 痊愈　死亡□　　若病例死亡，则填写6.2.1　　6.2.1　病例死亡时间　　　年　　月　　日□□□□□□□□　　7.调查小结：调查单位：调查时间：　　年　　月　日　 □□□□□□□□调查者签名：SARS病例个案调查表填表说明1.请您用钢笔或圆珠笔填写，字迹要工整。　　2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。　　3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。