气胸的诊治2.pptVIP

一、皮下气肿和纵隔气肿 张力性气胸抽气或胸腔闭式引流置管后，气体可沿着针孔或切口漏出，出现皮下气肿 气体还可循血管气管鞘进人纵隔形成纵隔气肿，累及颈部、脸部、腹部，甚至下肢的皮下组织 胸片可见纵隔和皮下组织有透明带 皮下气肿一般无需处理能自行吸收，但需预防感染 吸人浓度较高的氧有利于气肿的消散 纵隔气肿张力过高时可作胸骨上窝切开或穿刺排气治疗 含有细菌等微生物的空气，在反复抽气或置管患者，易继发胸腔感染，产生胸腔积液甚至形成脓胸 部分肺部细菌性感染引起坏死性肺炎时，可有肺脓肿合并脓气胸 出现感染和胸腔积液时，应积极抽胸液和抗感染治疗 当抽气或排气过程中，肺脏迅速复张时可能发生单侧肺水肿。目前认为其机制系气胸时肺被压缩，出现缺血，一旦肺复张时血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，产生肺毛细血管通透性增加 自发性气胸并发胸腔内出血常由于胸膜粘连带内血管断裂所致。其处理应尽快胸腔置管以观察出血量及其变化，如果肺复张后胸腔内出血不止，则应剖胸或经胸腔镜结扎止血 见胸膜腔存在无肺纹理的低密度影汽体人对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸部位易受组织重叠者，CT则显示出优势。 同样CT检查对于确定局限气胸的部位、程度、形态十分有意义 CT对于预测气胸复发有帮助。若CT发现肺内有大的肺大疱或多个肺大疱，则复发机会增加 * * * * 根据症状、体征及X线检查可确诊 在无条件或病情危重不允许做X线检查时，可行诊断性胸穿抽气 自发性气胸应与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型肺大疱、支气管肺囊肿及膈疝等鉴别诊断 胸腔镜检查 对自发性气胸病因诊断率在90％以上 胸膜腔造影 有助于胸膜病变的诊断和鉴别诊断 胸膜腔内气体分析 可鉴别气胸的类型 PPCO2 / PPO2 1 闭合性气胸 PPCO2 / PPO2 1 开放性气胸 0.4 PPCO2 / PPO2 1 张力性气胸 一、慢性阻塞性肺气肿 患者可有气急、呼吸困难，肺部检体亦有叩诊过清音，呼吸音降低等较难准确与气胸鉴别的体征。一般慢阻肺患者的呼吸困难等临床表现呈逐渐加重，而气胸大多为突发症状加重。如慢阻肺者气急等突发加重，应注意同时合并气胸可能。胸部X线检查可以做出鉴别 　　支气管哮喘者常有多年反复发作的病史，如经规范哮喘的治疗，体检两肺哮鸣音不对称，则应考虑合并气胸可能，及时X线检查以资鉴别 患者可有胸闷、胸痛，甚至休克、呼吸困难等气胸相类似表现，气胸者心电图改变偶可呈似心绞痛和心肌梗死表现，有误诊的报道。根据病史（高血压、冠心病）体征、心电图、尤其X线检杏．可予以鉴别 近年来我国日渐多见，可突发起病，胸痛、呼吸困难，或胸闷、发热，咯血，常有下肢或盆腔静脉炎、骨折、房颤或长期卧床史。目前本病漏诊和误诊率高。体检和X线检查（包括CT、核磁共振检查、核素造影等）有助于鉴别 位于肺周边部位肺大疱，尤其巨大肺大疱易被误诊为气胸。肺大疱者病史长，症状进展缓慢。无突发胸痛和呼吸困难。X线多轴透视在某一方位可呈圆形或卵圆形阴影。大疱边缘看不到发线状胸膜界。疱内可见到细小条肺纹理，为肺血管或肺小叶的遗留物 六、单侧透明肺 幼年时期常有较严重的下呼吸道感染。胸透时观察呼气相，纵隔可向健侧移位，而且吸气相时可恢复到原位或移向病侧。而张力性气胸纵隔移位向健侧，且不随吸变化 七、单侧肺发育不良 八、其　他 胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性溃疡可出现胸痛、上腹痛或气急等症状，亦需与发性气胸相鉴别 6.3 气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm的定为大量，小于2cm的定为少量。 * 气胸带/同侧膈面法 采用kircher方法计算，具体方法如下：在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。 * 新指南计算方法 气胸压缩比例 ＝（B3-A3）/B3 * * A B 基本原则 自发性气胸治疗的基本原则 使漏口闭合、不留残腔 评估自发性气胸的复发可能性，尽可能降低复发危险因素亦是治疗中不可忽略的方面 治疗方案主要根据患者临床表现、气胸的类型及其肺部的压缩程度、有无肺部基础疾病及基础肺功能状态、气胸发生的频次、有无并发症、复发危险性等综合判断加以选择 主要包括保守治疗、排气治疗、外科手术、胸膜粘连术 保守治疗主要适用于肺被压缩面积＜20％。单侧性、首次发病。嘱