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胆道疾病再次手术286例分析 昆明医学院第一附属医院肝胆胰科 杨世昆 650031 【摘要】? 目的 探讨胆道再次手术的原因、临床特点和处理方法，总结胆道疾病再手术的经验。方法 对1994年1月～2009年12月我院收治的286例胆道再手术病例的临床资料进行回顾性分析。结果 发现胆道再次手术的主要原因为肝内外胆管结石的残留和复发，占本组病例的91.6%，其次为胆肠吻合口狭窄4.5%，医源性胆道损伤3.1％，胆管癌0.7%。再次手术治疗以肝叶切除、胆肠吻合、T管引流为主。结论 胆道再次手术以胆道疾病本身原因为主，亦有医源性因素，术前充分的准备，系统检查，全面分析，术中仔细探查，选择合理的手术方式是减少胆道再手术的关键。 【关键词】? 胆道 再次手术 方式 胆系疾病以结石常见，大多需手术治疗，但由于胆道的解剖变异较多，胆管与肝脏、胰腺、十二指肠等器官关系密切，结构复杂，因此胆道疾病再次手术的病例在临床上较为常见，黄志强等总结再次手术占胆道手术的30%［1］。胆道再次手术如术前考虑不周全，极有可能不能解决根本问题、或造成新的损伤，导致严重后果。而再手术增加了难度，往往增加了并发症和手术风险的发生，是目前胆道外科的难题之一［2］。我科从1994年1月～2009年12月以来，收治胆道再手术病例286例，分析其再次手术原因、临床特点及治疗措施，达到减少胆道再次术的目的。 1、临床资料 1.1? 一般资料? 本组患者共286例，男183例，女103例，年龄33～82岁。本组与第一次手术相隔时间最短1天，其余在0.3年～24年。既往有一次手术史193例（67.5%），两次手术史65例（22.7%），三次及以上手术史28例（9.8%）。 1.2? 首次手术的原因及方式? 本组286例中前次手术病因：肝胆管结石239例，（83.6%），胆囊结石38例（13.3%），胆总管囊肿9例（3.1%）；而前次手术方式中，胆囊切除30例（10.5%），胆囊切除+胆总管切开探查取石+T管引流术230例（80.4％），合并肝切除9例（3.1％），胆肠吻合17例（5.9%）。 再次手术的原因及方式? 本组286例病例中，（1）再次手术原因：肝内外胆管结石254例（88.8%），胆肠吻合口狭窄13例（4.5%），医源性胆道损伤9例（3.1％），胆囊残株结石8例（2.8%），胆管癌2例（0.7%）。（2）再次手术方式的选择根据术前影像检查，术中的胆管显露与探查，包括术中应用纤维胆道镜、术中造影等方法，弄清胆管病变(结石、狭窄)的部位、范围，解除胆管的狭窄，进而彻底清除病灶和选择正确的重建胆道术式。在全面遵循“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”〔3〕基本原则的基础上，制定个体化的手术方案，切忌盲目从事。手术医师一定要经验丰富，技术娴熟，术中精细操作。 2、结果 有2例肝切除标本病理报告为胆管细胞癌。术后发生并发症53例(18.5％)，其中肺部感染38例，切口感染3例，膈下脓肿3例，术后T管造影显示残留结石9例，左肝内叶5例、肝右叶3例、胆总管内1例。术后4周均用胆道镜取出残留结石。 3、讨论 3.1 本组病例再手术的原因以肝内外胆管结石残留或复发所占比例最大88.8%，残株胆囊并结石占2.8%，总计为91.6%。肝胆管结石术后残留或复发是目前胆道外科仍然没有解决的问题，过去肝内胆管结石患者出院时残石率高达50%，近年来，术中使用胆道镜残石率仍达5%［4］。而肝门部以上的胆管狭窄或结石是肝胆管结石再次手术的最常见原因，要降低胆道再次手术率，必须采取措施降低肝胆管结石的残留率和复发率［5］。因此：（1）加强提高对本病的认识，熟练操作技术。（2）把部分急性胆道感染合并结石患者的急诊手术转为择期手术，使患者有机会进行全面了解和检查。如果在保守治疗过程中病情不缓解或反而加重，或已经有重症胆管炎表现可立即手术。（3）术前要有全面的肝胆管系统检查资料，如B超、CT、ERCP、MRCP，笔者认为有条件的医疗机构在胆道手术前应常规行MRCP检查，进行全面分析，明确肝胆管结石分布或狭窄部位，手术中选择合理的手术方式，特别对肝内胆管结石，采取肝叶（段）切除，肝切除术后结石复发率大约为9％［6］。（4）为了降低漏诊率，术中可采取合适的治疗手段，如术中B超、胆道镜、胆道造影检查可再次明确诊断，指导手术；术后拔T管前均行T管造影，一旦发现或可疑结石残留，即通过T管皮下盲襻，行胆道镜取石，从而降低术后结石残留率[7]。 3.2 胆肠吻合术仍然是目前胆道手术的重要手术方式之一，采用以胆肠Roux-en-Y吻合术，适用胆总管扩张合并胆总管下端狭窄者，胆总管要横断，取尽远端结石后封闭．若左右1、2级肝管狭窄伴有结石，应作狭窄肝管整形+胆肠吻合为佳；对于肝门部胆管良性狭窄，过去一直采用肝管空肠Roux