绩效考核院感与护理部分内容.docVIP

（8）医院感染管理与持续改进（100分） 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 8分 1、检查《医院感染管理办法》《消毒技术管理规范》《医疗废物管理条例》《内镜清洗消毒技术操作规范》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等文件的执行落实情况。检查医院感染管理的三级网络及各项规章制度。有无全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。 无管理制度、全院控制感染方案、消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议缺1项各扣4分 （2）根椐《医院感染管理办法》要求和医院功能医院任务，建立完善的医院感染管理组织体系。 8分 2、是否有完善的医院感染管理组织体系。查会议记录和有关资料： ①医院感染管理委员会：每年至少两次会议，医院感染管理科（或办公室），临床科监控小组职责制度等资料。②配备专职人员：＞500病床不少于3人、＞10005人。③医院感染知识培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。④计算机管理：开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析。 无医院感染管理三级网络扣8分，未独立设置医院感染管理科扣4分，专职人员配备不合适扣2分，无开展医院感染知识培训考核内容中1项扣2分 （3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 8分 3、检查有关资料：专职人员职责、分工明确、持证上岗。医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等控制医院感染工作职责。发生医院感染暴发的报告制度及处理的应急预案。 按职能履行职责，一处不落实扣2分。 （4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 8分 4、按《医院感染管理办法》要求，现场检查医院的布局、设施和工作流程，特别是检查重点部门如手术室、产房、ICU、血液透析室、新生儿室内窥镜室、消毒供应室等。 医院的布局、设施和工作流程1项不符合要求扣2分 （5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 8分 5、检查医院感染病例监测资料，重点部门环境卫生学监测记录、管理制度。现场检查使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况。抽查10份病历及查阅医院感染病例报告卡，检查诊断和报告制度的执行情况。 医院感染病例监测资料记录不全，抽检的使用中的消毒剂浓度不达到要求1项扣2分，发现1例漏报医院感染病例扣4分。 （6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 16分 6、检查对重点部门管理和开展监测情况：医院感染病例监测（感染发病率（或医院感染现患率）、漏报率、发病部位、多发室科、高危因素、病原体及耐药性）、消毒灭菌效果监测如口腔科：接触血液或破损粘膜的诊疗器械如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械，必须灭菌，尽量采用压力蒸气灭菌；用多酶清洗，结构复杂、缝隙多的器械须加超声清洗。血液透析室：每月血液透析液、透析用水进行微生物监测，如果结果超标有及时处理记录；一次性透析器不得重复使用等。环境卫生学监测：环境空气、物体表面、医务人员手。 重点部门管理和开展监测的项目1项不达到要求扣2分。 （7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、透析相关感染等。 8分 7、查医院感染控制重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录，检查医生和护士对医院感染诊断的掌握程度。 考核医院感染控制重点项目管查内容缺1项扣2分，1人不能正确回答医院感染及常见类型的定义与诊断标准扣2分。 （8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 8分 8、抽查2个病区的5名医护人员考核无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范、职业暴露防护的掌握情况。 1人考核不合格扣2分。 （9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并行效果监测。 8分 9、检查采购渠道是否规范，采购部门的三证管理、登记、帐册是否齐全。对一次性使用无菌医疗用品有无按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 采购渠道是不规范，无实行三证管理扣4分，登记、帐册不齐全扣2分。对一次性使用无菌医疗用品无按规定进行无害化处理扣4分。 （10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。 12分 10、检查医院有无开展医院感染的病原学检查和耐药菌株的监测。发现医院感染病例是否及时送病原学