台北市立師院實小六年十三班數學作業單.docVIP

台北市立師院實小幼兒特教班 個別化教育計畫 　　　　　 兒童姓名： 　　　　　 班級： 　擬　定　者　名　稱 　 　　　簽　　　　　名 　教 　師 行 政 與 專 業 人 員 　家 　長 擬定日期　：　　　年　　　月　　　日　(　　　　學年　　　學期　) 實施起訖日期： 年 月 日- 年 月 日 幼兒特教班學生個案基本資料 姓名 性別 出生年月日 年 月 日 學號 血型 身分證字號 障礙類別 障礙程度 身心障礙手冊 家長 (監護人) 父 職業 母 職業 戶籍地址 通訊地址 電 話 行動電話 緊急 聯絡人 成 長 史 出生時父親 歲,母親 歲 2.母親懷孕時是否患病? ( )否( )是： 3.母親懷孕時是否服藥? ( )否( )是： 4.出生時: ( )順產 ( )剖腹 ( )難產 ( )早產 ( )其他： 出生別: 胎次: 5.學齡前發展狀況; 個月坐, 個月爬, 個月站, 個月走, 個月說話 個月說短句 歲 月發現身心異常。 6.學齡前教育狀況: 在 學校（機構） 年 身心特徵 外觀: 正常 伴隨障礙: ( )無 ( )有： 重大疾病: ( )無 ( )有： 4.長期服用藥物: ( )無 ( )有： 5.特殊行為: 6.特殊喜好: 7.特殊厭惡: 生 理 狀 況 1.視覺狀況: ( )正常 ( )異常： 2.聽覺狀況: ( )正常 ( )異常： 3.肢體狀況: ( )正常 ( )異常： 4.特殊疾病: ( )無 ( )有： 神經精神狀況 活動量: ( )過多( )適當 ( )不足 2.腦傷: ( )無 ( )有 3.癲癇: ( )無 ( )有 4.服用藥物: ( )無 ( )有： 5.其他症狀: ( )無( )有： 填表者: 年 月 日 家庭生活環境調查表 家庭成員 稱謂 姓名 生日 教育程度 職業 領有身心障礙手冊 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 家庭生活 父母婚姻狀況 □良好 □尚可 □關係不佳 □分居 □離異 家人關係 □親密 □和諧 □尚可 □冷漠 □其他 經濟狀況 □富有 □小康 □普通 □清寒 主要經濟來源 □祖父母 □父 □母 □其他 主要照顧者 □祖父母 □父 □母 □其他 與家人溝通方式 □口語： □國語 □台語 □客語 □其他 □非口語： 主要休閒活動 □看電視 □聽音樂 □喝茶聊天 □看書 □卡拉OK □招待親友 □打電動 □畫畫 □下棋 □養寵物 □運動 □其他 最喜歡的家人 □父 □母 □祖父 □祖母 □兄 □弟 □姊 □妹 □其他 會做的家事 □無 □擦桌子 □倒垃圾 □收拾玩具 □收拾碗筷 □澆花 □其他 增強物 □自由活動 □看電視 □打球 □聽音樂 □打電動 □貼紙 □社會性增強 □食物 □其他 最困擾家人的問題及其處理方式： 家人與個案互動情形： 家人對孩子的期望： 對學校教育的期望： 診斷評量資料 測驗名稱 評量日期 /主試者 測驗診斷重要紀錄(側面圖.資料分析) 問題與需求 主 要 問 題 特