培训课件_变异型心绞痛.pptVIP

鉴别诊断 急性ST段抬高型心肌梗塞 中间综合征：24h心绞痛反复发作，持续时间较长（15m~1h)，休息或睡眠中发作。ECG出现ST-T改变但无Q波，酶学正常，硝酸甘油效差。 卧位型心绞痛 心脏神经官能症 一般治疗 镇静、吸氧、心电监护，去除病因，消除患者紧张情绪，治疗危险因素如高血压，高血脂，糖尿病等。 抗缺血治疗 ①硝酸酯类：扩张冠脉终止发作，也可预防发作。发作时用硝酸甘油0.3~0.6mg舍下含化，或消心痛5~10mg含化，无效时5~100μg/m静滴。对症状顽固或合并严重心律失常，还可维拉帕米5mg静注1~2次。多数病人在夜间凌晨时发作，宜每6 小时服用消心痛加以预防，也可应用长效硝酯类。 　 抗缺血治疗 ②钙拮抗剂：可明显改善预后。钙拮抗剂阻断Ca2＋内流，降低平滑肌细胞内Ca2＋浓度，使冠脉扩张。机制不同于硝酸酯类，两药合用有相加作用。 钙拮抗剂应连续应用半年，以后渐减量并停药 抗缺血治疗 硝苯地平(心痛定)：有强力冠脉扩张作用。定时服用可大幅度减少发作。嚼服可迅速终止发作。其作用和含服硝酸甘油相似，通常剂量是每次10～40mg，每6 小时1 次。使用时需监测心率及血压。 地尔硫卓：扩张冠状动脉，疗效显著。虽同为钙拮抗剂，但其作用位点不同于硝苯地平，故两药合用可加强疗效。对心率作用不明显或略减慢，对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低，负性作用介于硝苯地平(心痛定)与维拉帕米(异捕定)之间，治疗有效口服日剂量120～360mg，老年人应减半量。但对有传导阻滞者应慎用。 维拉帕米(异搏定)：疗效较硝苯地平和地尔硫卓(硫氮苯酮)弱，但由于其具有抑制心肌收缩力，减慢心率，抑制传导的作用，故对变异性心绞痛合并劳力性心痛者，疗效更好。常用剂量160～360mg/d，老年人减半。心功能差者，心动过缓及传导阻滞者慎用，此类病人宜选硝苯地平。钙拮抗剂治疗变异性心绞痛连续应用半年，以后可据情况逐渐减量直至停药。 抗缺血治疗 ③无效者选用α受体阻滞剂（哌唑嗪），禁用β受体阻滞剂（合并冠脉严重狭窄者可选用）。 其他治疗 改善心肌代谢药物：磷酸肌酸钠：1.0～2.0g，1～2 次/d，7～10 天为1 疗程。二磷酸果糖，5.0～10.0g，1～2 次/d，7～10 天为1 疗程。 强极化液：10%葡萄糖500ml，氯化钾1.0g，硫酸镁5.0g，胰岛素6～8U，20～30 滴/min 静点，若血压偏低者，则不加硫酸镁。天门冬氨酸钾镁(潘南金)：稳定心肌细胞膜，改善心肌代谢，20～30ml/d。加入溶液中静点。 抗氧化：维生素C，维生素E 其他治疗 他汀类药物：通过抑制RhoA 相关激酶，改善内皮功能，减轻氧化及炎症反应等改善冠脉痉挛。 阿司匹林：小剂量，合并严重冠脉狭窄时应用，防止斑块进展导致心梗 其他治疗 变异性心绞痛发作时可发生心律失常，如严重室性心律失常，则应予以特殊治疗。如胺碘酮及奎尼丁等，必要时ICD。 传导阻滞也可发生，尤其在下壁ST 段抬高患者中，对用药物治疗的非手术患者，如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞，可予以山莨菪碱、阿托品或心宝，若无效应考虑设置按需起搏器 择优方案 通常首选联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂。这两类药物对变异性心绞痛者，能解除冠脉痉挛，缓解心绞痛及缺血发作的预防。 两类药物联用时，大约70%变异性心绞痛患者的发作可完全取消，另有20%发作次数明显减少。再加用改善心肌代谢药物，效果更佳。 联用不佳时其他选择：胺碘酮，胍乙啶，可乐定。 非药物治疗 严重狭窄者，行非药物治疗 冠脉介入：对变异性心绞痛有一定疗效，但不如稳定心绞痛效果好，可能因为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高，文献报道达50%。 冠脉搭桥手术治疗(CABG)：变异性心绞痛伴有血管明显狭窄的手术疗效好，病死率低，远期疗效好，伴冠脉中度(50%～70%)狭窄者，手术后心绞痛症状改善不明显，故对此类患者不建议手术治疗。 康复治疗 (1)避免危险因素的侵害：如高血脂，高血糖，高血压，吸烟，饮酒等。戒烟、酒，生活规律。 (2)要求：环境幽静，空气清新 (3)自然因子疗法：如常用的矿泉疗法，森林浴。 (4)心理：美国心脏病学家弗雷德轻和罗森曼认为冠心病人的行为特点是动机强烈，争强好胜，时间紧迫感强，表现出不耐烦。由于他们较少意识到自己内部的感觉，主动压抑对干扰任务进行的刺激意识，故易突发意外。治疗方法：①呼吸训练，站立或静坐，全身放松，进行深呼吸；②体力恢复后可选择书法，绘画，摄影，棋类等文化娱乐活动；③消除其顾虑，纠正不良习惯，达到心理平衡。 康复治疗 (5)调整饮食结构：限制热量，控制盐的摄入，减轻体重，预防便秘。 (6)合理安排生活和工作：参加力所能及