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如何书写病历 曹化章 主诉 一 定义：指促使患者就诊的主要症状、体征及 持续时间。 有学者认为目前主诉的定义涵盖的内容不全面，应修定为:促使患者住院就诊的主要症状、体征、性质 、 持续时间或医疗保健需求。 主诉 二 特点 1：能导出第一诊断。 例：“咳嗽、咳痰，伴发热5天”这就明确告诉我们这是一个急性，呼吸道的炎症性疾病。 例：“多饮、多尿伴消瘦15年，浮肿2年，恶心厌食2周”从主诉可以看出这是一个糖尿病病人，目前出现了肾功能的问题，或合并了酮症。 例：头晕、头痛20年，加重2天，意识丧失2小时。这是一个长期高血压，现在发生脑卒中。 主诉 2：反映病情轻重与缓急。 3：是对现病史的高度概括和总结。 如一例亨特综合征的病人，该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其作为主诉，但是经过认真问诊后，病人还有右耳后疱疹和疼痛。那么该病人的主诉应写“右耳后疱疹、疼痛，伴口眼歪斜4天。” 主诉 三：书写要求 1：字数不超过20个字。 A :不用过多的修饰词。 如“发热、腹泻已2天”。 “已”是可以去掉的。 B : 不论病人说出有多少症状，只取与诊断关系密切的，能反映主诉特点的写入主诉。 主诉 2：书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字。 发热2天，咳嗽1天。 发热二天，咳嗽壹天。 √ × 主诉 3：尽量使用医学术语。 不能完全按病人的原话愿意书写，书写病历不是法官审案，更不是书记员记录案宗。而是需医师经过初步判断，加工润色提炼而成。 如：病人自述“吃东西发噎”。 主诉：“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。 如：病人自述“下腹痛，想解大便，但是入厕后又不一定解出，一会又想解”。 主诉：“腹痛、腹泻、里急后重”。 主诉 4：两组不同疾病的症状就诊时分段书写。 例：本次因肺炎高热同时诱发心绞痛，两者都需要治疗，主诉应分两段写。高热、咳嗽3天，发作性心前区痛4年，加重3天。 不管病人有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病。其余疾病的症状和病史放在过去史写。 如果病人同时有两种疾病都需要治疗，两组症状要分段书写。 主诉 5：主诉症状多于一项时，按发生的时间先后顺序分别列出。 如：头外伤1小时，神志不清伴呕吐20分钟。 6:要能反映出第一诊断的疾病特点。 如一例亨特综合征的病人，该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，病人将“口角左偏，右眼闭合不全4天”作为主诉，从主诉看我们首先应考虑的是面神经麻痹，或脑血管病。那么该病人的主诉应为“右耳后疱疹、疼痛，伴口眼歪斜4天”。因为“口角左偏，右眼闭合不全4天。” 不是耳部带状疱疹的主要特征。 主诉 7：主诉内容要和现病史一致。 例：一肺癌病人，半年前已确诊，近两月出现咳痰带血。主诉写“咳嗽、咳痰带血2月，现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。 主诉应写为：肺癌半年，咳嗽、咳痰带血2月。 主诉 8：一般情况不用诊断名称代替主诉。 特殊情况下: 疾病已明确，为了进行某项特殊治疗。 无症状、体征的辅助检查异常者。 特需性医疗服务。 有时还可以诊断和症状混写。 高血压病人确诊后一直没有症状，近期出现了头晕。主诉可写成高血压病（时间）头晕（时间）。 主诉 主诉是一份病历的开头．好的主诉给人一看就可以大概知道是什么病．要写出好的主诉也不是简单的事，他能可以直接反映出一个医师的水平（包括他的医学水平和写作水平）．下面来探讨一下写主诉的技巧和应该注意的地方。 主诉可以将病历全部完成、拟诊断确立后经过提炼加工后写出。 主诉 例1：患者于2007年4月21日出现无明显诱因下突然出现双 侧腰背痛，左中下腹部绞痛，呈阵发性疼痛，可放射至同侧会阴部．伴恶心，呕吐少量胃内容物数次。当时在当地卫生院就诊，考虑为“双肾及左侧输尿管结石”予对症治疗后好转。患者于2007年4月30日在本院行B超检查提示：双肾结石，左输尿管结石并左肾积液，未排除左囊 肿。于2007年5月10日行静脉肾盂照影提示：双肾结石（左肾明显），左输尿管结石并左肾积液，左输尿管扩张。患者今日主要为行手术治疗而入院。患者自4月21日疼痛治疗好转好后一直未出现过类似的腰部几腹部疼痛，无畏寒发热，恶心呕吐，尿频尿急尿痛等不适。纳寐可，大便正常，体重无明显变化。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??我当初写主诉的时候确实感觉无从下手，最先写的是“发现双肾，左输尿管结石20天”。主任看过之后他认为写“腰腹部疼痛20天”比较合适。过后我想了很久也翻过书始终想不出合适的主诉来，在此我希望大家能够多发言。顺便给我想一个好主诉。