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重庆交通大学大学生暑期调查 ——问卷一 亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是重庆交通大学的学生，我们正在对有关农村空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以必威体育官网网址，请您放心填写，衷心感谢您的参与！ 请在您们认为正确的地方打“√” 1.您的性别是：A男 B女 2.您的学历： A小学 B初中 C高中 D大学 3.您的年龄： 周岁 [填空题] 4.您的婚姻状况: A已婚 B离婚 C丧偶 D未婚 5.您现在是否和儿女生活在一起？ A是 B否 C偶尔在一起 6.您的生活自理情况： A完全可以自理 B基本可以自理 C不能自理 7.您现在的健康状况如何? A很好 B比较好 C一般 D比较差 E很差 8.您生病后通常选择 自己用土方法医治 求神拜佛 到医院就诊 不管它 9.您患病时，一般去哪级医院就诊： A街道医院 B区、县、乡镇医院 C市级医院 D其他 10. 您有孤独心理，有时甚至感到焦虑、抑郁、慌乱、紧张和恐惧等吗？ A所有时间 B大部分 C较多时间 D一小部分时间 E从来不 11. 您能适当的发泄和控制自我情绪，很快从烦恼中恢复良好的心情吗？ A所有时间 B大部分 C较多时间 D一部分时间 E从来不 12.看病有无医疗保障或优惠政策 A没有 B很少 C很多 D解决大部分 13.您的主要经济来源： A工资收入 B退休金 C家属提供(含儿、女) D政府补助 E其它 14.您觉得自己家庭养老的生活设施如何： A非常好 B比较好 C一般 D比较差 E非常差 15.您目前的收入能否满足您的生活需求 A完全能 B勉强支撑 C基本不行 D不能满足 16. 您对目前所处的医疗条件是否满意 A很满意 B较满意 C一般 D很糟糕 17.您对目前居住环境是否满意 A很满意 B较满意 C一般 D很糟糕 18.和邻里的关系 A很和谐 B不好 C一般 19.和儿女的关系 A很和谐 B不好 C一般 20.您对所住地的交通条件满意情况： A非常满意 B一般 C不太满意 D非常不满意 21.您所居住的社区中是否存在威胁居民人身安全和健康的危险隐患？ A.存在 B.不存在 C.不太清楚 （若存在，请注明） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 22.这里老年活动设施是否齐全 A根本没有 B有一些 C很少 D很齐全 23.您平常的生活中最主要的娱乐方式是 A看电视 B散步 C打一下小牌 D旅游 E其他 24.您主要的消费在哪些方面（最多选三项）... [多选题] A饮食 B服装 C医疗保健 D交通 E护理服务 F娱乐活动（例如看书等） G其他 25.您有广泛的兴趣爱好（垂钓，种花，跳舞，绘画，棋类等）吗？ A很多 B比较多 C一般 D很少 E没有 26.您是否购买了养老保险 买足够 没有 买的很少 27.您对目前政府的养老政策是否满意 很满意 较满意 不太满意 很不满意 28.您现在对儿女最大的心愿是 A保证父母小孩的经济来源 B与父母多联系，多进行心灵沟通 C尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 D其他 29.不能和儿女一起生活的原因是 A经济原因 B家庭成员的关系处理 C生活习惯 D其他 30.您儿女是否经常回来看望 A经常 B偶尔 C从来不 31.