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卢喜烈：急性肺栓塞的心电图表现与诊断 中华老年心脑血管病杂志?2014-07-08?发表评论?分享 作者：郜玲，卢喜烈（解放军总医院心内科心电图室） 急性肺栓塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高3大临床特点。心电图对急性肺栓塞的诊断具有重要意义。本文就急性肺栓塞的心电图诊断、鉴别诊断及病理机制做一概述。 1 急性肺栓塞的心电图表现 （1）SI QIII TIII型 突然发生的SI QIII TIII型被认为是肺栓塞常见而重要的心电图改变。但由于缺乏发病前心电图的对比，常常给诊断带来困难。典型急性肺栓塞心电图表现SI QII TIII在临床上占37．11％，常出现SI、QIII、TIII、SI TIII、QIII TIII及SI QIII TIII中的一种或几种表现。 SI QIII TIII型改变可扩展到aVF导联，或合并下壁ST段轻度抬高。一般认为，I导联S波振幅达0．15 mV以上即有诊断意义，I导联和aVL导联R/S1或RaVR变宽，结合患者病情，动态观察也有助于诊断。Ⅲ导联多呈QR型或qR型，Ⅱ导联、aVF导联一般不出现Q波。T波倒置除Ⅲ导联外。也可见于aVF导联（图1）。 图1 患者女性，55岁，诊断急性肺栓塞，心电图显示为窦性心律，SI QIII TIII，Vl呈rsR’型，Ⅲ、V1～V4导联T波倒置 SI QIII TIII型主要是由于急性右心室扩张改变引起，但有研究表明，肺动脉高压与SI QIII TIII型、右心室劳损与右心室扩张之间并不同步，可能是血流动力学异常、解剖学改变、神经体液因子综合因素影响的结果。但也有研究表明，一过性出现SI QIII图形，也可能继发于左后分支缺血导致的左后分支阻滞。SI QIII TIII型改变特异性并不强，除肺栓塞外，亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。 SI QIII TIII图形应与急性下壁心肌梗死相鉴别：急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ导联及aVF导联出现ST段抬高或明显压低。如发生Q波，常是3个导联发现病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导联上；而急性肺栓塞时，Q波常常局限在Ⅲ导联上，最多波及到aVF导联，很少波及到Ⅱ导联，且Q波常常达不到病理性Q渡的标准。心电图正常变异可出现SI QIII TIII，但无任何临床症状，心率不快，长时间固定不变。 （2）T波倒置? 急性肺栓塞患者胸前导联T波倒置的发生率为40％，最常出现于V1～V3导联。有时可累及至V4～V5导联。胸前导联T波倒置多呈对称性，深度不等。 Ferrari等研究发现，胸前导联T波倒置变化特征与肺栓塞的相关指数（Miller指数、肺动脉压）明显相关，大面积肺栓塞时，胸前导联T波倒置最出现频率高，有较高的敏感性（85％）、特异性（81％）、阳性预测值（93％）和阴性预测值（65％）。 Punukollu等认为，胸前V1～V3导联T波倒置对判断急性肺栓塞患者右心功能不全，是最为敏感和具有诊断价值的心电图指标。 Kosuge等研究表明，Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置，是急性肺栓塞和急性冠状动脉综合征的重要鉴别之处。心电图出现T波倒置，导联数目可作为判断急性肺栓塞患者早期出现潜在危险性的简单可行方法。 Daniel等建立了一个可在2 min内完成的21分心电图评分标准，评价其与大面积急性肺栓塞间的相关性。≥10分提示严重肺动脉高压，其中不完全性右束支传导阻滞占2分，完全性右束支传导阻滞占3分，而V1～V4导联T波变化占12分，可见胸前导联T波变化在急性肺栓塞诊断中的重要性。 由于急性肺栓塞可能出现胸前导联T波倒置伴动态改变，有时还合并ST段压低，常常会误诊为冠心病，而造成治疗不及时。因此，鉴别两者尤为重要。急性肺栓塞胸前导联T波倒置的特点，多从右向左变浅，且尚可伴有一过性S1加深，SI QIII TIII，SI QIII或QIII TIII、电轴右偏，V1～V5 R导联S波挫折、粗顿等部分细微变化；而冠心病胸前导联T波倒置的特点，多从右向左变深，再根据各种临床表现以及进一步的辅助检查，不难将两者区分开来。 （3）右束支传导阻滞? 右束支传导阻滞的发生率为25％，多为一过性改变，常在右心血流动力学参数恢复正常后消失，也可以持续3个月至数年。右束支传导阻滞是一种非特异性的心电图指标，虽无确诊意义，但是，对于突然发生的右束支传导阻滞应高度警惕。伴随胸痛发生的右束支传导阻滞不是前降支第一穿隔支以上水平阻塞，就是急性肺栓塞。 Petrov指出，出现右束支传导阻滞的原因，可能与肺动脉主干栓塞，造成右心室扩张致心内膜下心肌缺血有关。Petrov与Daniel均认为新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志。 （4）额面电轴右偏 肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不确定电轴变化。典型的电轴改变多描述为右偏。Stein等发现，去