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深圳市残疾人康复服务机构 申请表 机构名称___________________________（盖章） 机构地址___________________________ 联系电话___________________________ 填报日期___________________________ 深圳市残疾人联合会 深圳市残疾人康复服务机构申请表 （盖章） 年 月 日 机构名称 法人 联系人 联系电话 邮政编码 网址 机构地址 开办时间 营业执照 业务范围 执照地址 所属单位 上级主管 业务范围 服务对象 □肢体残疾人 □智力残疾人 □听力语言残疾人 □精神残疾人 服务项目 医疗康复O肢体康复 O精神康复O视力康复O听力语言康复 教育训练 O生活自理能力训练O认知训练 O特殊教育 O辅具验配 O听力语言训练 O 盲人定向行走训练 其他______ 项目名称 机构规模及结构 场 地 _____________平方米，其中直接服务场地_____________平方米 建筑物 房屋______间，计________平方米，其中直接服务房屋______间 固定资产 ____________ 万元，其中服务设备____台、套，计_______万元 工作人员 总数____人，其中技术人员_____人，护理人员_____人，教师____人 机构技术骨 干 简介 姓 名 年 龄 学 历 专业 职 务 相关资历介绍及职责范围 机构服务能力 服务类别 □医疗康复 □教育训练 1、____________服务采取_______________形式,每月最大服务量_______人，平均每月服务______人，每月可新增服务对象_________人。 2、____________服务采取_______________形式,每月最大服务量_______人，平均每月服务______人，每月可新增服务对象_________人。 3、____________服务采取_______________形式,每月最大服务量_______人，平均 每月服务______人，每月可新增服务对象_________人。 收费标准 服务项目 价 格 每阶段（疗程）时间________________ 每阶段收费______________元 每阶段（疗程）时间________________ 每阶段收费______________元 每阶段（疗程）时间________________ 每阶段收费______________元 每阶段（疗程）时间________________ 每阶段收费______________元 每阶段（疗程）时间________________ 每阶段收费______________元 机构服务效果 前两年服务统计 年度 服务人数 无效 有效 显效 典型服务示例 机构服务效果 （续上页） 残疾人康复服务申请 我们机构具备 □医疗康复O肢体康复 O精神康复O视力康复O听力语言康复 □教育训练 O生活自理能力训练O认知训练 O特殊教育 O辅具验配 O听力语言训练 O 盲人定向行走训练 等服务能力，自愿申请作为深圳市残疾人康复服务机构，保质保量完成服务任务，并随时接受服务随访。 （盖章） 法人签名： 日 期： 年 月 日 深圳市残疾人康复技术专家组意见： 签名： 日期： 年 月 日 深圳市残联审批： 签名： 日期： 年 月 日 4