mri検査造影剤に関する説明と同意書.docVIP

ＭＲＩ検査用造影剤 ガドリニウム造影剤に関する説明と同意書 蕨市立病院 当院では、造影剤を使用してMRI検査を行う方に、主治医より、あらかじめその説明を行い、既往歴の確認をさせていただいております。　 ご理解のうえ、同意いただけましたら、同意書に署名、捺印をお願いいたします。 【造影剤と造影剤を使用する利点】 今回行うMRI検査は、「ガドビスト?シリンジ」というガドリニウム造影剤を使用します。 造影剤は、静脈注射し、量は体重や検査部位によって 検査を安全に行うためにの 裏面につづく 【禁忌】（次の方には投与できません） ガドリニウム系造影剤に過敏症の既往のある方 【原則禁忌】 １．一般状態の極度に悪い方 ２．気管支喘息のある方　〔副作用の発生頻度が高い〕 ３．重篤な腎障害がある方〔ガドリニウム造影剤によるに腎性全身性線維症の発現のリスクが上昇することが報告されています。その為、透析をされている方、または血中クレアチニン値が高い方に造影は施行いたしません〕 【注意すること】 １. 妊娠中の投与に関する安全性は確立していないので、妊娠又は妊娠している可能性のある女性には診断上の有益性が危険性を上回ると判断される場合のみ施行します。 授乳中の方は、造影剤が母乳中へ移行しますので検査後24時間は授乳を避けてください。 ２．造影剤注入開始から １時間～数日後にも副作用があらわれることがあります。発疹、発熱、悪心、めまい、胸が苦しいなどの症状があらわれたら、速やかに当院に、ご連絡ください。 【造影剤使用の取り消しと中止について】 １．患者様は、いつでも（署名の後でも）造影剤の使用を取り消すことができます。 ２．造影剤の注射をするかしないか、判断ができないときや、気が進まなければ、検査から得 られる情報は少なくなりますが、造影剤を使用しないで検査することもできます。 ３．ご本人の体の状態によって、副作用の起こる頻度が高くなると考えられる場合は、造影を 担当する医師の判断で、検査を中止したり、造影剤を使わないで検査したりすることもあ ります。 【問診表】　 □に?を入れ、ありの場合は、該当するものを○で囲むか、（　）内にご記入ください。 1．以前造影剤を使った検査を受けたことがありますか □なし □あり　 CT検査、　MRI検査、　血管造影、　胆嚢検査、　腎臓検査 その他（ ） 2．造影剤を使った検査のとき、副作用が起こりましたか □なし □あり　 吐き気、嘔吐、熱感、かゆみ、発疹、じんましん、めまい その他（ ） 　　3．喘息やアレルギー体質がありますか □なし □あり　 気管支喘息 原則禁忌 、アレルギー性鼻炎、薬剤アレルギー その他（ ） 　　4．腎臓が悪いといわれていますか □いいえ □はい　 軽い、　中等度、　重い 禁忌 、　透析中 禁忌 5.（女性のみ）妊娠又は妊娠している可能性がありますか、または授乳中ですか □いいえ □はい〔 妊娠中、　妊娠の可能性、　授乳中　　〕 ※依頼医師記入欄 腎機能把握のため最近 １ヶ月以内） 採血日　　　　年　　　月　　　日 mg/dl kg 造影剤使用の説明内容の確認と同意書 私は、造影剤使用にあたり、その使用の目的?利点とその副作用の危険性について 医師から十分な説明を受けました。 その説明内容につき理解したうえで、造影剤投与を受けることに同意いたします。 また、緊急または予想外の処置をする必要が生じた場合には、適宜処置されることに ついても同意いたします。 年 月 日 蕨市立病院長あて 患者氏名 保護者または代理人 氏名 続柄 説明医師名（依頼医師名） ガドリニウム造影剤 1 本人が未成年または理解の能力を欠くなど署名できない場合は、 保護者または代理人が氏名をお書きください。