强化血糖控制【参考】.docVIP

危重病人的高血糖状况 一种是糖尿病病人的高血糖; 另一种是非糖尿病病人的应激性高血糖。应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。临床研究表明，严格血糖控制可有效地降低各类ICU重症病人的病死率，严格血糖控制可使因严重感染导致多器官功能衰竭病人的病死率明显降低，使其它并发症的发生率亦有明显下降。 正常血糖 70～100mg/dl (3.9～5.6mmol/L) 。 (WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.1～7mmol/L和餐后为8.1～11mmol/L, 超越此上限者为糖尿病性高血糖。 应激性高血糖: 入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖?Y126mg/dl (7mmol/L)或随机血糖?Y 200mg/dl (11.1mmol/L)者, 即可诊断为应激性高血糖。 van den Berghe : 胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试验的结果, 当血糖浓度?Y110mg/dl (6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。 危重病患者中胰岛素的有益作用(Johan Groeneveld) ⑴降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合； ⑵促进组织对葡萄糖的摄取; ⑶抗炎作用，减少氧自由基产生； ⑷抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平 ⑸增加肌肉蛋白合成； ⑹抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； ⑺保护缺血组织； ⑻减少缺血/再灌注损伤。 ICU面临问题 1.血糖应该控制在什么样的水平? 2.如何控制血糖？ 3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？ 1.血糖应该控制在什么样的水平? 控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值 建议当血糖浓度?Y110mg/dl (6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预. 血糖的上限不应该超过13.9MM(250mg/dl) 对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.7MM(80-120mg/dl ). 在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6MM(100mg)或11.1-13.9MM(200mg-250mg/dl) 在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6MM/H(75-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。 2006年5月份危重病南京会议营养支持指南 糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是110～150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)。 血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害 2005中国糖尿病防治指南 ＞60岁，尤其有冠心病危险因素，对血糖的控制适当放宽为：空腹血糖?ü8.0ｍｍｏｌ/Ｌ　餐后2ｈ血糖?ü11ｍｍｏｌ/Ｌ，ＨｂＡ1ｃ?ü7％。 共同点: “降低”血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善死亡率和预后，故为“控制”血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。 问题2. 如何控制血糖 A.控制方法: 主要是胰岛素治疗(综合ICU) 胰岛素泵/ 皮下注射胰岛素 B.全面控制相关因素(内科ICU): 配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL 、升高HDL等 C.治疗策略: 胰岛素强化治疗 1. 指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素 2. 经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平。 胰岛素强化治疗 3.是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如 10～11.1mmol/L，甚至更高一点作 为血糖的目标值。 强化治疗 血糖控制目标:空腹血糖4.4～ 6.1mmol/L，餐后2小时血糖 8mmol/L，清晨无低血糖发 生，糖基化血红蛋白6.2%。 D.胰岛素泵治疗分期 E.胰岛素治疗时机 目前尚无一致的标准 van den Berghe: 血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。 F.胰岛素的初始剂量 静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关 一般情况下0.1∪/kg