培训课件--后踝骨折的治疗选择及其预后.pptVIP

目前研究后踝骨折的临床预后的文献较少。对这类骨折的系统评价研究并没有得出后踝骨折块大小需要手术治疗的准确阈值。有研究发现，对踝关节骨折累及后踝的患者，仅有58%的患者术后4年随访时取得较好的临床功能预后。 较多研究发现，三踝骨折的患者其临床功能预后较单踝或者双踝预后更差，并且，随着后踝骨折块的增大，其临床功能预后也更差。 临床功能预后 * * 后踝骨折的治疗选择及其预后 后踝骨折 手术治疗？ 保守治疗？ 如何选择治疗？ 预后情况如何？ 首先让我们了解一下后踝 踝关节是人体中最为重要的关节之一，它承担人体轴向的大部分重量，其结构稳定性由骨性结构和其周围的韧带组织共同维持。在矢状位，胫骨穹窿顶凹陷，在穹窿顶踝关节向后方延伸，形成后踝或者成为Volkmann结节。 胫腓联合韧带复合体由下胫腓前韧带和下胫腓后韧带及骨间膜韧带等共同组成 后踝为胫骨远端后方的突起，上端起自腓骨窝下胫腓后韧带的关节外切迹，向下延伸止于胫骨远端后缘。 后踝的作用 后踝起到增加胫距关节接触面积，限制距骨过度后移的作用，是维持踝关节稳定的重要骨性结构。此外，后踝还是下胫腓后韧带的附着点，该韧带起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨远端后方隆起处，将胫、腓骨远端连接在一起，是下胫腓复合体的重要组成部分。 后踝的完整性和韧带附着点对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性、踝关节旋转稳定性有着非常重要的作用。 左图为尸体上后踝的解剖结构 注：内侧细箭头示踇长屈肌，外侧粗箭头示腓骨肌腱，+号示下胫腓联合后韧带，其从后踝斜向连接至腓骨后方隆起处。 目前临床上比较认同的后踝骨折，是指骨折线起自腓骨窝下胫腓后韧带的关节外切迹并延展止于胫骨远端后缘的骨折。 后踝骨折 参考文献：Buchler L;Tannast M;Bonel HM.Reliability of Radiologic Assessment of the Fracture Anatomy at the Posterior Tibial Plafond in Mallcolar Fractures[外文期刊] 2009(03) 临床上，后踝骨折多由外伤所致，常伴发于踝关节骨折、Pilon骨折及胫骨中下段螺旋形骨折。 旋转暴力和垂直暴力均可能导致后踝骨折发生。 值得指出的是，许多研究结果显示，胫骨远端扭转暴力与后踝骨折的发生密切相关。 后踝位于胫骨远端后侧，后方有粗壮跟腱保护，位置较隐蔽，一般不易受直接暴力打击而发生骨折；一般认为，后踝骨折的受伤机制与受伤时踝关节的姿势及暴力作用的中心有关。 根据受伤机制可分为三种： 下胫腓后韧带牵拉致后踝撕脱性骨折：当踝关节处于外旋或外展位，瞬间的扭转暴力作用会通过下胫腓后韧带传导至后踝，过度的牵拉可致后踝的撕脱性骨折； 距骨直接撞击致后踝骨折：踝关节处于轻度跖屈位，受到由后向前下的冲击力，胫骨向前下运动，距骨相对地向后运动，胫骨远端后踝受到距骨的剧烈撞击而发生骨折； 胫腓骨下段螺旋形骨折的旋转暴力延伸致后踝骨折。隐匿性后踝骨折在螺旋形胫骨骨折中较为常见，特别是螺旋形胫骨骨折合并有近端腓骨骨折时需要特别警惕上述情况。 后踝骨折的治疗分保守治疗和手术治疗。 对CT上评估孤立、无移位或微小移位的后踝关节骨折，可以行保守治疗。后踝骨折治疗决策需考虑多方面因素。目前临床上也没有证据等级高的研究为后踝骨折治疗提供强有力的证据支持。 后踝骨折的治疗 Harper等人用回顾性分析的方式对后踝骨折块对踝关节远端关节面的影响超过25％的患者进行分组研究，按治疗方式分为手术组和非手术组，通过对比两种治疗方式后患者踝关节恢复情况的主客观数据，结果发现两组在临床疗效上并无明显的统计学差异。 The objective and subjective clinical evaluations, as well as the radiographic evaluation for arthrosis at followup,indicated that there was no significant difference between the results when patients were treated with or without internal fixation. Although the relatively small number of patients in this study made it necessary to be cautious in attributing statistical significance to these findings, the resuits were consistent with two observations. Firs