引进人员健康状况登记表.docVIP

引进人员健康状况登记表 请认真填写下面的健康方面资料，你曾有下列症状、曾治疗或被告知患有下列疾病： 1、头晕 （ ）是 （ ）否 2、持续性头痛 （ ）是 （ ）否 3、晕厥 （ ）是 （ ）否 4、胸痛 （ ）是 （ ）否 5、胸闷 （ ）是 （ ）否 6、心慌 （ ）是 （ ）否 7、气急 （ ）是 （ ）否 8、不明原因皮下出血 （ ）是 （ ）否 9、咳血、呕血 （ ）是 （ ）否 10、不明原因浮仲 （ ）是 （ ）否 11、腹痛、便血、血尿 （ ）是 （ ）否 12、癫痫 （ ）是 （ ）否 13、眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病 （ ）是 （ ）否 14、帕森氏综合症、重症肌无力、多发性硬化症 （ ）是 （ ）否 15、肌肉萎缩、脊髓灰质炎 （ ）是 （ ）否 16、精神病、精神分裂、精神忧郁症 （ ）是 （ ）否 17、视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障 （ ）是 （ ）否 18、血管畸形、脑动脉血管瘤 （ ）是 （ ）否 19、慢性支气管炎、哮喘 （ ）是 （ ）否 20、高血压症 （ ）是 （ ）否 21、肺脓肿、肺栓塞、肺气肿、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺 （ ）是 （ ）否 22、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌梗塞、心肌肥厚、主动脉血管瘤、脑血管意外、心律失常 （ ）是 （ ）否 23、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝炎、肝脾肿大 （ ）是 （ ）否 24、 慢性肝炎病人并且肝功能不正常者，肝炎病原携带者或乙型肝炎表面抗原检验阳性者 （ ）是 （ ）否 25、胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、溃疡性结肠炎、胰腺炎、胸膜炎 （ ）是 （ ）否 26、肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、肾下垂 （ ）是 （ ）否 27、糖尿病、痛风、肢端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退等内分泌系统疾病 （ ）是 （ ）否 28、恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性之肿瘤、息肉、囊肿、赘生物 （ ）是 （ ）否 29、血友病、白血病、各类贫血、紫癜及其它各种类型的血液系统疾病、被建议不宜献血 （ ）是 （ ）否 30、 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、胶原症及其它结缔组织系统疾病 （ ）是 （ ）否 31、 性病、酒精或药物滥用成瘾 （ ）是 （ ）否 32、淋巴腺结核已临床治愈无症状者 （ ）是 （ ）否 33、是否还有以上未述之疾病及症候 （ ）是 （ ）否 以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 填表人： 200 年 月 日