产后出血2概览.ppt

产后出血及临床抢救 王晓冬 一定义与病因 1.产后24h之内阴道分娩出血超过500ml，剖宫产出血超过1000ml为早期产后出血 精确测量休克指数＝脉搏/收缩压 2.病因：首位是子宫收缩乏力 巨大儿、产程延长、绒毛膜羊膜炎、硫酸镁的应用与宫缩乏力有关 胎盘原因滞留、粘连植入 妊娠期高血压疾病，软产道裂伤，阴道助产，高龄初产，引产，产程用缩宫素超量者。 总体为“4T”:子宫收缩力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 二.产后出血救治要素 1.一到位：失血量评估到位：称重法、计量法、面积法、休克指数法等 休克指数：有一定的参考价值。 SI≥2.21 出血2000ml以上 1.41＜SI＜2.20 出血1500ml以上。 SI≦1.41 出血600ml左右 SI每增加0.5出血量增加500-1000ml 当达到两个“100”、两个“30”，即收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分，尿量＞30ml/h，HCT ＞30%，说明灌注正常。 2.两重视：重视高危孕产妇、重视团队协作。 ①警惕高危因素：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、葡萄胎、前置胎盘、前壁胎盘、妊娠期高血压疾病、巨大胎盘、妊娠合并子宫肌瘤、宫缩乏力、产道损伤、凝血功能障碍、绒毛膜-羊膜炎，胎盘早剥，值得注意的人群（即使出血少也不能耐受），子痫前期、贫血、特殊血型、体型小且脱水，严重肝损害，合并心脏病。 ②团队协作：有经验的助产师，高年资产科医师，麻醉医师，ICU医师，血液科主任，血库，检验科，影像学、超声科、医院机关管理人员。 ③三个正确 正确按摩子宫 正确使用药物 正确选择手术 ┇ ┇ ┇ 经腹按 阴腹联合 缩 脑垂 前 卡前 宫腔填塞 摩子宫 按摩子宫 宫 体后 列 列甲 子宫动脉结扎 素 叶素 腺 酯栓 背带或缝合子宫 素 子宫动脉栓塞 子宫切除 3.应当注意和警惕的问题： ①积极处理第三产程：分娩后立即使用缩宫，早期断脐，在子宫收缩时牵拉脐带。 ②注意要点：警惕贫血患者，及早干预，血红蛋白100-105g/l的患者妊娠结局不良。产后出血早期血红蛋白值不反映失血量，注意识别罕见的血小板减少，应当做凝血机能检测，产前进行鉴定血型和抗体筛查试验。 适时转诊：严重的产后出血、前置胎盘、胎盘植入的可能，前次剖宫产已知的凝血功能障碍或严重的血小板减少症者基层医院最好转诊。 治疗注意复苏和处理产后出血，抗休克，监测和处理引起产后出血的原因，对于产后出血的救治十分重要。 产后出血的液体复苏需谨慎，应当注意的问题是产后出血量和速度低值，妊娠期良好的机体状况和血容量的增多对最初出血代偿好，复苏掌握不好，可能引发肺水肿及体内血液动力障碍 4.严重产科出血的处理步骤： ①成立抢救小组：呼唤有经验的人员到场，告知交叉配血，及时提供血制品是至关重要的，查全血细胞计数、凝血、尿素氮和肌酐，电解质；制定有经验的护士记录生命体征、尿量、液体和药物等信息和时间，确保手术室的可用性和有经验的手术室医师待命。 ②复苏：面罩给氧，建立两条静脉通道，用生理盐水和乳酸钠林格氏液快速补液，输注适量的压缩红细胞和血浆。 ③注意凝血物质：纤维蛋白原、凝血酶时间、血涂片、D-二聚体等，检查出血仍继续，凝血试验结果，没有纠正给冷沉淀，血小板计数小于50 × 109/L和继续出血，给浓缩血小板，手术治疗前使用冷沉淀和血小板。 ④评价：监测脉搏、血压、血气状态和酸碱状态，留置尿管测尿量，定期监测全血细胞计数和凝血，成分输血。⑤查找出血原因：产前有无胎盘早剥，前置胎盘，产后有无使用缩宫素、前列腺素，检查胎盘残留，探查宫腔、检查子宫形状，检查软产道，控制子宫血液供应，子宫体缝合，动脉栓塞，子宫切除术。 5.药物治疗： ①缩宫素：多肽类激素子宫收缩药，但受体位点饱和后，增加药物剂量无作用，大剂量的药物可导致水中毒，多在胎儿娩出后使用。 ②卡贝缩宫素：起效快。但对于急症剖宫产、经典剖宫产，硬膜处或脊髓麻醉的其他麻醉下的剖宫产或产妇有明显的心脏病，高血压病史，已知的凝血疾病或肝肾和分泌疾病的情况下使用卡贝缩宫素还没有进行研究。 ③前列腺素：卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：能控制86%其他方式无效的出血。起始剂量250ug，深部肌肉注射或宫体注射，间隔15-9