病历书写规范概览.ppt

什么是病历 病历：诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 性质：病历是经过分析、整理的医务人员诊疗活动的工作记录（包括护理记录），反应了疾病的全过程，是医生制定诊疗方案与预防措施的依据。 法律文书。 病历的意义和作用 一、重要的医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据，  法律文书； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。 病历书写带来的纠纷 某医院产科，羊水少改成中等量，患儿脑瘫，赔偿500万 发生纠纷后 “完善”病历，家属早已偷偷复印了病历，索赔75万，协商28万解决 一名家属发现医嘱单上签名的护士当天不值班，由此引发矛盾 著名外科专家吴孟超： 做一名好医生—— 会做、会说、会写 基本要求（一） 客观、真实、准确、及时、完整； 修改留痕，不得刀刮、胶贴、涂黑、剪贴；修改用红笔，72小时内完成； 时限：门诊病历即时完成；住院病历24小时内完成；抢救记录6小时内补记； 实习、试用期医生书写住院病历；首次病程记录由上级医生书写。 基本要求（二） 知情同意书必须签字：患者/代理人/近亲属/关系人；医疗机构负责人； 医学美容：患者本人/监护人。 护理记录基本要求 符合病历书写的规范和要求； 字行不得留有空格； 抢救记录必须6小时内补齐； 护理记录与医疗活动记录应一致。 医嘱与医嘱单 由医师直接写在医嘱单上，护士转抄到执行单上； 除抢救外不得下达口头医嘱，更不允许电话医嘱； 医嘱不得涂改，取消用红笔，从第二个字开始并签名； 备用医嘱每次执行后都要写临时医嘱； 3页重整。 护理记录单 具体到时分； 07:00-19:00蓝笔/19:00-07:00红笔； 一般病人2、3级护理的每周记一次；病情稳定的1级护理每周记录2次；病情变化及时记录； 病历的保管 门诊病历一般交患者自己保管；住院病历医院统一保管，30年；死亡病历医院保管； 除涉及患者诊疗活动的医务人员和质控人员，任何机构和个人不得擅自查阅患者病历； 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历； 检查结果24小时内归档。 病历封存 发生医疗争议时，双方在场的情况下封存病历，可以是复印件，保存在医务科。 病历复印 关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17 国卫医发〔2013〕31号 ? 各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：　　为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 ? 国家卫生计生委 国家中医药管理局????????????????????????? 2013年11月20日 病历内容目录表 病历排序的依据 病历内容缺失责任认定的依据 按《江苏省病历书写规范》（第四版） 根据本院具体情况进行拓展 病历首页 统计的依据 省厅已征求意见进行调整 4页 栏目要全 主要诊断的选择 死亡原因 病历责任人 出院小结 出院医嘱 应交代注意事项、下一步治疗措施，随访 情况。 举例：骨折，2月免负重；输尿管结石术后2年，患侧肾无功能。 上级医师应审签，归档后不应再修改 病人要签收 门诊病历要求（一） 一般项目齐全，注意红笔填写过敏史(封面)； 就诊时间：普通患者（年、月、日）/危急重患者（具体到时分，24小时制） 就诊科别，医院 危急重患者记录生命体征，抢救记录齐全； 门诊病历要求（二） 初诊要求（7项） 主诉、病史、体检、辅助检查、诊断、处理意见、签名 门诊病历要求（三） 有变化不能写“病史同前”； 体检补充新的内容/变化的事项； 3次不能确诊，请上级医师会诊； 交代事项要具体，患者签字； 入院录（住院病历） 一般项目要填全、填具体 职业：不可写工人、退休 现病史 应认真采集病史，详细记录疾病的发生、发展、就诊经过、病情的演变、病因、诱因、伴随症状、有鉴别诊断意义的阳性和阴性资料、一般情况、与本次疾病相关的既往史或需要投入大量精力治疗的相关疾病史等等。 举例：患者6天前吃油炸食