病历书写新概览.ppt

规范化病历书写 一、病历、病案的概念 病历--指医务人员在医疗活动过程中对病人的疾病情况诊断和治疗情况的文字记录、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 分为门诊病历、住院病历（或入院记录）。 病历书写--是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病案--是病历经过处理归档后的档案材料。 二、病历的价值及病历书写的意义、原则、要求 价值――病历是医务工作者在诊疗工作中的一份全面记录和总结。 病历是医务工作者能力和水平的体现和佐证。 其价值具体体现在以下八个方面： 对病人而言 对医务人员而言 在医疗方面 在教学方面 在科研方面 在医院管理方面 在法律证据方面 在医疗保险方面 病历书写的原则 病历书写的意义 病历书写的要求 1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。 5. 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 6.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 病历的价值及书写病历的意义、原则、要求 总之病历书写的质量一是看是否规范，二是看内涵；它涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文字修养、法律意识，以及对规章制度理解执行情况。 三、病历书写与既往要求不同之处 四、问诊方法与技巧 现代医学的发展，新诊断技术不断涌现，精密仪器和实验室方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查，仍然是诊断疾病的最重要、最基本的手段，任何先进的仪器和设备，都不能代替问诊的重要作用。全面细致的询问病史是防止误诊的关键。单纯和全面的依赖仪器或实验室检查而忽视详尽的问诊和查体常会导致误诊或漏诊。 问诊方法与技巧 问诊主要是通过询问病人的症状，即病人的异常主观感觉，将症状进行分析、推论即可得出初步结论。故病史采集也称为症状诊断，所以询问病史对某些疾病有其特殊的重要意义。 询问病史看似容易简单，但决不是将诊断学中学过的询问病史的原则一一用上，就可以获得病人疾病发生过程的全部资料。不通过严格、正规、长期、反复的训练，往往不能掌握问诊的技巧。 问诊方法与技巧 问诊的关键是“问”。如何问，怎样问，要掌握好这一基本技能，只熟记有关问诊的内容和要求是远远不够的，必须有一套正确的方法、问诊的技巧、合理恰当的提问，才能在短时间内掌握了解病情，为诊断提供线索。同时问诊的技巧又体现了临床医生的交流能力及与患者沟通能力，建立良好的医患关系对诊治疾病非常重要。 问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系，涉及到一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节以及提供咨询和教育病人等多个方面。不同的临床情景，根据情况采用相应的方法和技巧。 问诊方法与技巧 （一）在问诊开始用引导语，便于病人配合接受问诊，同时也消除患者对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧不安，缩短了医患之间的距离。在两个项目之间，如问完现病史后再问既往史前可用过渡语，让病人明白医生的意图和目的，便于接受对过去健康状况、生活习惯、嗜好以及家庭状况的询问。一定注意保护病人的隐私，使病人认识到有病不能隐瞒大夫的俗语。在问诊结束时使用结束语，表示有礼貌，感谢合作，相互尊重，体现人文关怀，便于下一步查体。 问诊方法与技巧 （二）问诊方式采取合理提问，常用的四种方式 ①开放式提问可以获得某一方面的大量资料。 ②直接提问针对某一症状体征或治疗措施提问，这样能较准确地获得第一手资料。 ③选择性提问，提出问题让病人做出肯定或否定性回答，是还是不是，这样可以得到确切、准确的资料。 ④引入正题的询问，如病人离题太远，医生用灵活的方式打断病人的