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避免ICU常见错误 蒋斌 2012-02 恶性高热 1、易感人群：大多发生在儿童； 2、麻醉诱发，手术室发病； 3、高碳酸血症、高血压、心律失常等； 4、治疗：早、恰当，吸氧，丹曲林 2.5mg/kg,iv 如果有胃肠道吸收可能禁止使用亚甲蓝 原因：容易线粒体中毒 硝普钠的氰化物中毒 表现：精神改变、心血管系统病变、代酸、心动过速、窦性心动过缓、室性心律失常； 冠脉盗血 严格控制ICU病人血糖 4.4~6.1mmol/L;死亡危险下降45%； 尤其是心脏术后病人； ICU不推荐皮下给胰岛素；因30-60分钟起效，2-4小时出现峰值，作用时间8小时； 静脉用胰岛素10-30分钟起效，持续1小时； 静脉内使用维生素k容易发生过敏 可能与辅剂有关； 会致死； 用于治疗华法林抗凝过度，最好避免静脉内使用维生素k； 静脉内使用仅限于严重出血或不能口服者；或不能用新鲜血浆者； 口服比皮下好；能更快降低INR。 注意ICU导致高钾的药物 多药联用、肾功能不全； B2受体阻滞剂、非甾体类抗炎药等-抑制肾素； 螺内酯、依那普利、肝素-抑制醛固酮； 地高辛-抑制钠钾泵。 酸中毒、横纹肌坏死、缺血等 脱水、利尿不是心肺转流术后早期高钾血症最佳治疗措施 原因：肾功能不全、药物、补钾、代酸； 维持钾4.0-4.5mmol/L； 治疗：维持正常的血容量和满意的肾灌注。利尿剂引起血容量不足可导致急性肾坏死。 不以尿量判断心脏术后病人的液体状态 因为大多数体外循环使用了甘露醇，其利尿作用持续术后12小时； 首选CVP及毛细血管楔压。 或中心静脉血氧饱和度。 建议放置胸管病人使用抗生素 降低肺炎； 覆盖金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌； 单剂与24小时剂量同样有效。 气管插管 气管插管远端应在隆突上4cm; 套囊充分膨胀，压力20-25mmHg，也不能完全避免误吸； 如无禁忌，气管插管病人床头应抬高至少30度。 肺泡复张发生于应用升高的呼吸末正压6-12小时 内源性PEEP，外源性PEEP； COPD高度警惕iPEEP；处理：气管扩张剂，使用外源性PEEP，无创通气； 肺不张与PEEP，的确有效； PEEP与FiO2的大小进行最佳组合使用； 治疗MRSA感染疗程不少于14天 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素15mg/kg，每12小时一次，或1g每12小时一次。持续静脉用药14-21天是标准疗法。治疗MRSA失败率40%以上； 利奈唑胺、替考拉宁、奎奴普丁等 乳酸酸中毒不要用碳酸氢盐治疗 原因：休克、无氧代谢；药物； 最好是针对病因：扩容、纠正贫血、治疗低氧等； 碳酸氢盐导致细胞内酸中毒，加重病情； 碳酸 氢根慢性丢失（腹泻）可用碳酸氢钠； ARDS时广泛应用允许性高碳酸血症，当PH7.15时，许多成人心肌收缩力没有明显改变； 输血相关的急性肺损伤 无剂量依赖性； 肺水肿，ARDS等； 5000例中约有一例。 心源性肺水肿机械通气 病生特点：左心功能下降，毛细血管静水压升高；代偿性胸腔负压增大，左室后负荷增大，“限流效应”。 机械通气可：一改善气体交换；二改善左心功能。 经验：首选PSA 8-15cmH2O +CPAP/PEEP6-10cmH2O。 避免通气压力及潮气量过大对循环抑制作用，但临床多见通气不足可加重肺水肿和左心功能不全。 COPD机械通气特别注意的问题 COPD高度警惕iPEEP；处理：气管扩张剂，使用外源性PEEP，无创通气； Vt 12-15ml/L,R12-16次/分。初始Vt，压力支持10-15cmH2O，必须小； 高碳酸纠正不必也不应降到正常生理，勿碱中毒 控制性氧疗：多FiO2≤30%，PaO2：60-70mmHg即可； PEEP应用：80%PEEPi，6-8cmH2O； 撤机困难：气道水肿或痉挛；分泌物多；镇静剂；营养；PaCO2过低；心功能不全，中枢性；电解质； ARDS机械通气 PEEP是主要手段；潮气量9-10/kg理想体重 允许性高碳酸血症：Vt6-8ml/kg,患者可有明显的人机对抗，是不得已而为之的手段，治疗重症ARDS；PaCO2＜60-80mmHg FiO2＜60%与PEEP最佳组合使SaO2维持90% 肺保护性通气：潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH2O 小儿机械通气 婴幼儿：R快频率30-35次/分，潮气量8-10ml/kg左右；婴儿气道阻力为成人的10-20倍； 气道峰压：15-25cmH2O，压控要保证潮气量为前提； FiO230-60%与PEEP最佳组合Sa