培训课件--神经病学蛛网膜下腔出血.pptVIP

* 蛛网膜下腔出血 SAH 广东药学院附属第一医院神经内科 彭 忠 兴 * 概念：脑底部或脑表面软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔的急性出血CT图示蛛网膜下腔出血 * 病因---动脉瘤 * 病因---动静脉畸形 * 病因--脑血管动静脉畸形 * 病因—颅脑海绵状血管瘤-爆米花征 磁敏感成像序列检查最清楚 * 病因--颅脑海绵状血管瘤-铁环征 * 病因-颅内异常血管网病（烟雾病） * 病理 动脉瘤好发于Willis环及其分叉处 A 85％-90％位于前循环 后交通动脉与颈内动脉连接处 40％ 前交通动脉和大脑前动脉 30％ B 后循环常见于基底动脉尖端或 椎动脉与小脑后下动脉连接处 动脉瘤由内膜及外膜组成，极易破损 * *动脉瘤 前交通动脉瘤 ——角度辩识 * 临床表现 各年龄组均见发病，动脉瘤破裂多见于30-60岁，血管畸形者常见于中青年 起病突然 （可有激动、活动、咳嗽、排便等诱因） 剧烈头痛，胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕部或全头痛（向项背部放射） 恶心、呕吐 短暂意识障碍， 少数有局限性或全身性抽搐 * 局灶性神经功能缺损体征较少 数小时后脑膜刺激征（+） 少数有一侧动眼神经麻痹 （后交通动脉瘤破裂） 眼底可发现玻璃体膜下片状出血 2-3周后头痛和脑膜刺激征减轻或消失 * 并发症 1．再出血 首次出血4周内，第5～11d达高峰 2．脑血管痉挛 早期痉挛（病后）：短暂 数十分钟或数小时 ， 一过性意识障碍和轻度神经功能缺失 迟发性痉挛（病后5-15天）：局灶性神经 系统体征 偏瘫、失语、偏身感觉障碍 * 3．脑积水 急性脑积水（出血后1周内）： 急性颅内高压、脑 干受压、脑疝 交通性脑积水 （出血后2-4周）： 痴呆、步态障碍与 尿失禁，脑脊液压 力增高不明显 （正常颅内压脑积水） * 辅助检查 1．CT检查 脑沟、脑裂及 脑池内： 高密度出血征， 脑室内可见积血 * 辅助检查 1．CT检查 脑室内可见积血 * 增强CT—动脉瘤征象-阴阳八卦征 * MR-蛛网膜下腔出血 * 2．数字减影血管造影 DSA 确定SAH的病因 * 2.数字减影血管造影 DSA 确定SAH的病因 * 2.数字减影血管造影 DSA 确定SAH的病因 * 辅助检查 3．脑脊液检查 发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液 3-4周后：脑脊液可恢复正常， 含铁血黄素吞噬细胞存在2个月 有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因 4．经颅多普勒超声 TCD 动态地观察脑血管痉挛 * 诊断 突发剧烈头痛伴呕吐、阳性脑膜刺激征 及血性脑脊液 头颅CT确诊 鉴别 脑膜炎：头痛、呕吐及脑膜刺激征， 有发热，脑脊液有相应改变 CT多正常 * 治疗 1．绝对卧床休息4～6周 烦躁、头痛、抽搐、咳嗽及便秘 予镇静、止痛、止咳及通便 昏迷者留置导尿管 注意营养支持 防止并发症 血压高者，适当降压 * 2．降颅压治疗 SAH及脑动脉痉挛致脑水肿、颅内压增 高，予脱水降颅压治疗，预防脑疝 3．抗纤维蛋白溶解剂 ： ①?6—氨基己酸 EACA ： 初剂量4～6g溶于生理盐水100mL， 静脉滴注，15-30min内滴完； 后持续量1 g／h，维持12-24h，7-10天逐渐 减量，用2-3周 * ②氨甲苯酸 PAMBA ：100-200mg加入生 理盐水100mL，静脉滴注，2～3次／d， 维持2-3周。 4．防治迟发性脑血管痉挛 尼莫地平20--40mg，每日3次，连用3周 或静脉使用 5．脑脊液置换疗法 应慎重 15 * 6．病因治疗 明确动脉瘤或脑血管畸形 有手术指征应手术治疗 介入治疗 预后 取决于病因、病情及并发症 血管造影未发现病因者佳， 脑血管畸形次之，动脉瘤较差 *