培训课件--先天性肾病综合征.pptVIP

先天性肾病综合征 Congenital Nephrotic Syndrome 聂 川 定义 出生后1岁内（多在3－6个月）发生以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要表现的肾病综合征 病因和分类 CNS 原发性 继发性： 伴其他先天异常者：如脑畸形，Drash综合征等 芬兰型先天肾病综合征（CNF) 肾小球弥漫系膜硬化症（DMS) 微小病变型（MCGD） 灶性硬化型肾病（FSH） 与感染有关：如梅毒、CMV感染等 毒素：汞 其他：如红斑狼疮、肾静脉血栓等 我国CNS的地域分布 我国CNS的分型 我国CNS的预后 芬兰型肾病综合征（CNF) 常染色体隐形遗传疾病，最多见 缺陷基因位于19号染色体长臂 基因NPHS1突变 nephrin缺陷 基因NPHS2突变 podocin缺陷 肾小球足细胞裂隙膜及其附近成分缺陷 大量蛋白尿 CNF病理特点 光镜： 肾小球上皮足突融合 近曲小管囊性扩张“鹅颈病变” 轻微系膜增生 HE染色 病史和临床表现 出生史：早产、臀位、羊水污染和出生窒息史、大胎盘（体重25％） 起病早，生后即可有临床表现，3个月之内出现蛋白尿，水肿 腹胀、腹水、矮小、耳低、眼距宽、鼻小、颅缝宽、骨龄和智力发育迟缓 实验室检查 尿蛋白增加：4－13g/dl 血尿常见 血浆蛋白：16－30g/L, 血胆固醇：5.2－15.6mmol/L Cr和BUN在病程后期增高 T3和T4降低 B超：肾脏增大、肾皮质高回声与髓质界限分明 诊断 阳性家族史 蛋白尿和低蛋白血症 胎盘大（出生体重25％） 出生后6个月内GFR正常 除外其他导致CNS的病因 肾活检（3－6个月后呈典型改变） 鉴别诊断 心源性和生理性水肿 神经管畸形、Turner综合征等（羊水AFP） 除外继发性CNS 弥漫系膜硬化症：发病多迟于生后3个月，起病快，多死于尿毒症，肾活检明确 其他原发性CNS：如微小病变和灶性硬化，活检可明确，可能对激素和免疫抑制剂敏感 治疗 改善蛋白质营养不良 治疗高凝状态、防止栓塞合并症 防治感染 卡托普利＋消炎痛；埃拉普利（enalapril) 肾移植：根治手段 保守治疗体重达7公斤 双侧肾切除终止蛋白尿 血液透析维持数月 择期换肾 预后 预后差，一般1－19个月内死亡，平均7.6个月 换肾后有报道蛋白尿复发（约20％），研究表明可能与患儿血液中有抗nephrin抗体有关，使用甲强龙和环磷酰胺能缓解 产前诊断 孕15－20周测羊水和母血中的AFP （但需排外神经管缺陷、双胎和Turner综合征） 染色体DNA分析 病例分析 83556 患儿，男，34天 大便频数2天伴全身皮肤硬肿1天 患儿孕2产2，孕36+5周，于2004年11月03日在外院娩出。出生时羊水混浊，脐带胎盘和Apgar’s评分不详（后追问病史胎盘较大），否认窒息抢救史。出生体重2.45kg，生后母乳喂养。2天前出现解黄色糊状便，无粘液和脓血，每天10余次，伴少尿，无呕吐，无发热，伴腹胀，1天前出现反应差，伴全身皮肤硬肿，故于2004年12月8日外院转入我院求治。患儿父母体健，无遗传病史，有一姐姐，6岁，身体健康。 入院查体： T 37℃ P 162次/分 R 68次/分 Wt 2.385Kg BP 58/28mmHg 呼吸急促，急性病容，烦躁不安，全身皮肤硬肿，无黄染，颜面部可见少许毛细血管扩张，臀部和会阴处可见皮肤水肿和破损。头围34cm,颅缝扩张，前囟饱满，双肺呼吸音稍粗，偶可闻及痰鸣音。心脏未闻及异常，腹胀明显，腹壁静脉显露，肠鸣音减弱，约3次/分，移动性浊音阴性，四肢肌张力偏高。 诊疗经过 入院后患儿尿常规提示蛋白尿和血尿以及颗粒管型，少尿，电解质紊乱（低钙，低钾）和肝肾功能、心肌损害、低蛋白血症、高脂血症以及血象和CRP升高后给予速尿利尿，白蛋白、血浆支持，果糖营养心肌、肝利欣护肝治疗以及纠正水电解质紊乱和青霉素、罗氏芬和灭滴灵等抗感染等处理后，患儿肝肾功能好转，CRP明显降低，但一直持续少尿，蛋白尿并有顽固低钙，低钾血症，腹胀明显，入院后第3天出现腹水和全身水肿，反应差，为明确诊断在第4天B超引导下行双侧肾穿刺活检术，病理结果提示微小病变型肾病，家属在入院后第5天放弃治疗。 主要辅助检查 尿常规 9/12:蛋白》3g/L,潜血中量，白细胞4个/ul, 红细胞26个/ul 10/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞12个/ul，颗粒管型6个 11/12:蛋白》3g/L,潜血大量，红细胞10个/ul，颗粒管型16个 血常规 8/12：血常规WBC 33.9*10^9/L,HGB147 G/L,PLT 327*10^9/L 9/12:血常规白细胞22.5*109/L,Hb12