脓毒症休克液体复苏治疗三问.docVIP

脓毒症休克液体复苏治疗三问 中国医学论坛报?2014-04-22?发表评论?分享3月18日，《新英格兰医学杂志》（N EnglJ Med）连刊3篇脓毒症休克复苏治疗相关文章，分别探讨了基于方案的早期目标导向性治疗（EDGT，ProCESS研究）、高目标血压（SEPSISPAM试验）及白蛋白联合晶体液复苏（ALBIOS研究）对患者近期死亡率的影响。面对3项研究无一例外的阴性结果，很多临床医生倍感疑惑：脓毒症休克液体复苏，我们究竟该怎么做？海量的循证医学证据，我们应如何取舍？ 下面特邀北京大学人民医院安友仲教授及北京协和医院杜斌教授进行深度点评，同时与大家分享他们对循证医学的认识和理解。 Q1.复苏治疗方案，EDGT是否更胜一筹？ 背景 在2001年的世界危重病医学会联盟（WFSICCM）大会上，美国学者里弗斯（Rivers）的报告轰动全场。其具有里程碑意义的EDGT协作组研究结果，引导脓毒症管理迈入了EDGT时代。 该随机研究采用单中心设计，共纳入263例严重脓毒症或脓毒症休克患者，主要终点设置为72小时患者院内死亡率。研究显示，EDGT组（130例）与标准治疗组（133例）患者的院内死亡率分别为30.5%和46.5%（P 0.009）。 与标准治疗组相比，EDGT组同期平均急性生理学与慢性健康状况评估（APACHE）评分显著较低，表明患者器官功能障碍程度较轻。Rivers等据此得出结论，就疾病转归而言，上述患者可从EDGT中显著获益。 对于Rivers等研究结果的普适性及治疗方案细节，学界一直存在争论。但随着对脓毒症早期识别及早期大量液体复苏认识的不断深入，这一常见且危及生命的疾病的转归不断得到改善。 针对前述研究给人们留下的疑问，一项新的更大规模（1341例）、多中心随机研究――美国早期脓毒症休克方案化治疗（ProCESS）研究给出了新的证据。 研究表明，虽然传统复苏治疗、基于方案EGDT及基于方案标准治疗3种复苏策略在中心静脉压和血氧监测以及静脉输液、升压药、强心药和输血的使用方面具有显著差异，但与传统复苏策略相比，基于方案复苏策略并不能改善脓毒症休克患者的临床转归。无论是主要终点（60天院内死亡率）还是次要终点（患者远期死亡率及器官支持需要），均未显示出显著差异。 ?美国马萨诸塞大学医学院利利（Lilly）教授在同期述评中指出，ProCESS研究为脓毒症休克的早期治疗提供了革命性的证据与指引，再次开启了脓毒症管理的新纪元。他认为，相应临床指南应进行更新，取消对中心血流动力学监测的要求，而更加重视低成本、低风险且同等有效的替代诊治措施。 “我们应抓住真正的治疗要点”，美国梅奥医院法默（Farmer）教授在接受媒体采访时说到，“脓毒症休克复苏的四大要点分别是及时诊断（首要步骤）、积极治疗（控制感染）、液体使用（改善灌注）以及综合治疗。” Q2.目标平均动脉压，标准如何设定？ 背景 拯救脓毒症运动（surviving sepsiscampaign，SSC）指南推荐，脓毒症休克复苏治疗初期，目标平均动脉压（MAP）应≥65mmHg。该项推荐基于数项小规模研究结果而提出，证据质量较低（C级证据）。 然而，SSC指南同时强调：对于动脉粥样硬化或既往高血压患者，更高的目标MAP可能更有益处。因此，2001-2010年间，《新英格兰医学杂志》及《柳叶刀》等发表的多项脓毒症休克复苏相关大规模、前瞻性、随机对照研究中，常可见患者纳入试验24h内MAP为（75～95）mmHg。 另有一项大规模、回顾性研究显示，维持肾功能所需要的MAP应＞75mmHg。此外，一项慢性动脉高血压生理机制研究表明，高血压可引起脑血流自身调节曲线右移，因此更高的目标血压可能更为合适。综上所述，脓毒症休克复苏治疗的有效目标MAP范围究竟为何，一直未有定论。 ?为进一步探明SSC推荐的目标MAP与更高目标MAP何者更为有效，法国与德国联合开展了脓毒症与平均动脉压（SEPSIS PAM）试验。 研究采用多中心、开放标签设计，所纳入的776例脓毒症休克患者随机接受目标MAP为（80~85）mmHg（高目标组，388例）或（65~70）mmHg（低目标组，388例）的复苏治疗，主要终点为患者28天死亡率。 结果显示，两组间主要终点无显著差异，但与低目标组相比，高目标组房颤发生率显著较高。就伴慢性高血压者而言，与低目标组相比，高目标组患者较少需要肾脏替代治疗。研究者最终得出结论：脓毒症患者复苏治疗，目标MAP高低并不影响其近期死亡率。 ?加拿大英属哥伦比亚大学圣保罗医院罗素（Russell）教授在同期述评中指出，该研究有一个安全性问题不容忽视。高目标MAP组患者的房颤风险增加，而房颤与卒中风险增加独立相关，但很遗憾研究者并未对后者进行评估。 该研究的临床启示在于：首先，脓毒症