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脑血管意外患者：降颅压合理用药3例 2011-08-31 00:00 来源：中国医学论坛报 案例1：甘露醇降颅压患者，男性，62岁，主因“突发右侧肢体无力、意识不清13小时”入院。病史：入院前13小时，患者小便后突发右侧肢体无力倒地，随即出现呼之不应，当时可见患者口吐白沫，左侧肢体抽搐，约2~3分钟后抽搐缓解，患者仍意识不清。到当地医院进行的头颅CT检查示，左侧大脑中动脉分布区脑组织肿胀，对症治疗后转入我院。既往患糖尿病20年，否认药物过敏史。查体及检查：体温38.5，昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，刺激四肢，右侧肢体不动，右侧病理反射阳性，对其他查体不合作；头颅CT检查示，左侧额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死；白细胞12.6×109/L，中性粒细胞占97.7％；血糖30.43 mmol/L，血清钾5.5 mmol/L，血清钠129 mmol/L，血肌酐121 mmol/L；血气分析PO2 57 mmHg，PCO2 23 mmHg；pH 7.32。诊断：脑梗死。处方： 20％甘露醇，每次125 ml，每4小时1次，静脉滴注； 头孢他啶； 奥扎格雷； 依达拉奉； 补液并调整胰岛素用量（~⑤用法用量略）。奥扎格雷用途：用于治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍 可抑制TXA2合成酶，具有抗血小板聚集和解除血管痉挛的作用。病情转归：10天后患者病情稳定，甘露醇逐渐减量，复查肾脏功能无恶化。患者为老年男性，突发偏瘫、昏迷、CT未发现出血，考虑急性重度缺血性脑血管病，其病情危重，出现急性高颅压，应及时给予脱水降颅压治疗。为减少肾损害，选用半量20％甘露醇治疗，但要求30分钟内滴完，常见药物不良反应为急性肾衰竭，老年患者尤应注意肾功能变化。患者白细胞增多，在外院接受过治疗，考虑有可能存在院内感染，给予抗感染治疗；患者应激性血糖升高，电解质失衡，给予补液及胰岛素治疗；循证医学资料支持抗血小板药物用于治疗缺血性脑血管病；在脑梗死急性期，给予脑保护剂（自由基清除剂）依达拉奉，可抑制梗死周围局部脑血流量的减少。降颅压用药点评甘露醇是渗透性利尿药，口服吸收很少，静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内，其降低颅内压作用一般于静注后15分钟内出现，达峰时间为30~60分钟，维持3~8小时。静脉注射甘露醇100 g，3小时内80%经肾脏排出。甘露醇治疗脑水肿、颅内高压的剂量为0.25~2 g/kg，配制为15%~25%的浓度，于30~60分钟内静脉滴注。根据患者情况，可将剂量减小至0.5 g/kg，并在用药过程中，严密随访肾功能及水电解质情况。 案例2：甘露醇+甘油果糖降颅压患者，男性，61岁，主因“头痛、右侧身体无力3天”入院。病史：3天前患者行走途中出现右侧头痛，伴呕吐2次，继之左半身无力，不能站立,在当地治疗效果不佳，转入我院急诊就诊。既往患高血压20年。查体及检查：昏睡，血压210/110mmHg，双瞳孔2.5mm，光反射灵敏，左侧口角力弱，伸舌偏左，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左侧上、下肢腱反射较右侧活跃，左侧下肢巴宾斯基（Babinski）征阳性，右下肢未引出病理反射，左侧面部及身体痛觉减退。血、尿、便常规及生化检查正常，心电图未见异常。诊断：脑出血，高血压病3期，高颅压。处方：20％甘露醇，每次250ml，每6小时1次，静脉滴注；甘油果糖，每次500ml，每12小时1次，静脉滴注；乌拉地尔，不断调整剂量控制血压。病情转归：10天后病情趋于平稳，甘露醇已开始减量，血压可通过口服药物控制在要求的范围内，复查肾功能无异常。患者为老年男性，诊断为脑出血，高颅压，首先应给予降颅压治疗，在肾功能正常情况下可用全量脱水药物甘露醇治疗。在降颅压治疗后，患者血压仍高，给予乌拉地尔降血压治疗，使血压维持在180/105mmHg左右，同时密切观察肾功能变化，随时调整脱水药物的用量、种类。乌拉地尔静脉注射速度应根据血压酌情调整，推荐初始速度为2mg/min，维持速度为9mg/h，一般用药不超过7天。降颅压用药点评甘油果糖可用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等。该药具有进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢的特点。甘油果糖与甘露醇有协同作用，可减少甘露醇的用量，减少后者肾损害。应用甘油果糖时应注意，该药含0.9%氯化钠，即500ml甘油果糖含有4.5g氯化钠，用药时须注意患者食盐摄入量。案例3：甘露醇+呋塞米降颅压患者，女性，41岁，主因“突发肢体抽搐、左侧肢体无力1天”入院。病史：1天前患者做家务事时突然左手抽搐，继之左口角和左上、下肢抽搐，2分钟后抽搐停止，继而出现左侧上、下肢无力。既往患风湿性心脏病