硬膜外麻醉操作最佳规程11.docVIP

硬膜外麻醉操作最佳规程 陈博言 李润林 ?江都市人民医院麻醉科 对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。 影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。 如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、?开放静脉输液通道，作好急救准备。二、?体位 硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。三、?穿刺点的选择 以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。?四、?无菌术 硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。?五、?穿刺路径 硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。?六、?穿刺针头斜面方向 这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的1~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外隙后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。?七、?判断抵达硬膜外隙的方法 阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外隙的最主要的方法，另外还有负压法、正压法。每种方法都无特意性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。 阻力消失包括两层含义：穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感；用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。注意，硬膜外隙以少注入空气为宜，因为空气团块可能影响局麻药扩散，也可能进入血液循环引起空气栓塞。?八、?用药 联合用药，将长效和短效局麻药即起效快和起效慢的局麻药相混合，以求取长补短。?九、?置管前注入试验剂量 确定穿刺针到达硬膜外隙而未损伤硬脊膜，可以先注入试验剂量后再置管，这样做有几点考虑：注入试验剂量后，硬膜外隙被相对撑开，硬膜外隙导管可相对通畅的置入；缩短麻醉操作时间，减少手术医生的等待时间，尽快消除患者的不舒适感和不安全感；注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，可求得更广泛的阻滞平面。因为硬膜外隙已被相对相对撑开，故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应相对减少，但亦应注意防止移位太大。对于情况差的患者，仍以置管后再注药更为安全。?十、?置管方法 导管置入硬膜外隙方向与针体以及针头斜面方向之间的夹角应大于90°，以便导管相对通畅的置入。麻醉医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入，以期控制置入方向，使其置入在硬膜外隙的中央位置。置入硬膜外隙的导管长度以3~5cm为宜，太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔而入椎旁间隙。?十一、测试阻滞平面的方法 硬膜外麻醉神经阻滞的先后顺序为：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻滞。体表痛觉显著减弱的范围即阻滞平面。测试阻滞平面的方法有针刺法、冷刺激法及其他客观测试方法等。其实，冷刺激法中测试患者的温度觉是不够准确的，因为依据神经阻滞顺序，交感神经阻滞后体表血管扩张，患者会感到身体相应部位发热，但随之温度感觉又被阻滞，患者就不易分辨出温度的差别。硬膜外麻醉最主要的目的是痛觉阻滞，所以针刺法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。 针刺法要用较粗钝的针头，测试时以针尖压凹皮肤为限，不可过于用力，亦不可快速针刺，以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。?十二、预防性静脉辅助用药 有些手术单纯硬膜外麻醉难以让患者安全舒适地度过手术期，例如，患者因惧怕手术表现得过分紧张，硬膜外麻醉后发生局麻药