癫痫治疗的一些特殊问题概览.pptVIP

癫痫治疗中的一些特殊考虑 确定是否用药 一般来说，半年内发作两次以上者，应该予抗癫痫治疗 首次发作：（1）如果首次发作源于明确的病损所致，且有充分的证据表明病灶为致痫性的，应予以治疗；（2）无明确病因的发作或自发性痫性发作，对具有一种或一种以上的危险因素的患者可以采取治疗：①神经系统检查异常；②表现为癫痫持续状态；③出现Todd瘫痪；④有明显的痫性发作家族史；⑤脑电图异常。 治疗特殊人群：儿童 儿童癫痫诊断思路 儿童期是癫痫发作的第一个高峰期，并几乎涵盖了所有的发作形式 应尽可能的从家长及患者本人那里获得完善的临床资料，从而对发作进行准确的分类 如果可能，应根据发作的起始年龄、发作的分类、发作的频率、遗传易感性以及精神运动发育状况、是否有潜在的疾病等信息获得综合征的诊断 儿童癫痫诊断思路 对于小儿童而言，以发作分类来作为判断药物治疗效果的依据并进而指导临床实践有时可能会比较困难 以综合征进行分类更有指导意义。随着对AEDs作用机制理解的不断深入，已经发现某些药物对某种癫痫综合征有比较特殊的疗效 明确诊断后应充分与家长沟通，使其了解任何治疗都是控制发作与药物副作用（甚至毒性）之间折中的结果，以建立医患之间的充分信任 治 疗 策 略 儿童大脑的兴奋性和抑制性机制远末达到平衡，更易发生认知功能障碍 儿童处于学习期，对警觉性和记忆力有更高的要求 即使是短暂的认知功能损害也可能会继发永久的行为问题 应避免选用对认知功能有明显影响的药物（比如苯巴比妥、托吡酯等） 治 疗 策 略 不仅根据发作分类决定治疗方案，更应该根据综合征考虑治疗 对于癫痫儿童的治疗除了需要考虑到发作和综合征的分类，更应该考虑到儿童精神运动发育的需要 如果不能明确综合征的诊断，最好选择一个相对广谱的AEDs开始治疗，并且不放弃继续寻求综合征的诊断 治 疗 策 略 由于儿童的肝肾清除率更快，所以一般来讲儿童所需要的AEDs剂量比成人高30%左右 儿童似乎比成人更容易发生药物所致的皮疹，甚至出现史-约综合征 （Stevens-Johnson 综合征）。 丙戊酸钠在儿童中广泛使用，需要注意的是丙戊酸钠的肝毒性，全球范围内报道的致死性的肝损害几乎全部发生于2岁以下的儿童，尤其是伴有神经系统异常和同时合并使用多种AEDs 治 疗 策 略 临床下放电现象在儿童中更普遍，与此相关的认知损害和行为问题也更为突出 目前的研究证实拉莫三嗪（LTG）是唯一的一个可能抑制临床下癫痫样放电的抗癫痫药物，因此LTG可能通过控制发作和抑制临床下放电两种途径使癫痫儿童的认知功能获得改善 尽可能选用适合儿童服用的剂型 治疗特殊人群：女性 女性癫痫患者治疗中的特殊考虑 AEDs和外貌 性激素和发作的控制 生育 避孕 妊娠 癫痫和绝经 AEDs和外貌 苯妥英钠导致多毛、齿龈增生、面部粗糙等 丙戊酸钠导致脱发、痤疮、多毛、肥胖，加巴喷丁也会导致肥胖 妥泰导致明显的体重下降 AEDs对外貌的影响应该给予重视，因为有些影响可能导致患者依从性差而使发作不能很好控制 月经与癫痫 约25%的女性患者首次癫痫发作见于月经初潮期 初潮期前即有癫痫的女性患者,约有2/3在初潮期发作频率增加、症状加重,或出现新的发作形式 癫痫发作仅出现于经期或前后的癫痫发作称为经期性癫痫 经期性癫痫的发生机制 可能的机制认为与月经周期中女性激素水平的变化有关。经期性癫痫患者在月经周期的黄体酮期癫痫发作频率减少,而在月经期发作频率增加,其原因可能与月经期雌激素的活性增加有关 经期性癫痫的发生机制 雌激素主要是通过膜效应和基因效应来影响癫痫的发作。膜效应是通过γ氨基丁酸A（GABA-A）受体及N甲基D天冬氨酸（NMDA)受体介导来实现的。月经期雌激素活性增加,占据了GABA-A受体上的识别位点,从而降低了GABA-A受体介导的抑制性功能,并抑制GABA的合成 雌激素还作用于NMDA受体介导的海马神经元的兴奋性,使神经元兴奋性增加。基因效应主要影响谷氨酸脱羧酶基因表达,降低GABA-A受体亚基及GABA的合成速率和数量,从而使经期癫痫患者脑电图中癫痫样放电发放增加,经期发作加重 经期性癫痫的发生机制 月经周期中孕激素(黄体酮)对癫痫具有抑制作用,其作用机制与雌激素相反,当其与GABA-A受体上类固醇位点结合后,增加GABA-A受体C1传导,降低对谷氨酸介导的兴奋性效应,增加GABA合成,从而减少脑电图所显示的癫痫样放电,抑制经期性癫痫发作 总之，雌激素有致癫痫发作的作用,孕激素则具有相反的作用,而在行经期前后孕激素分泌减少,雌孕激素的比值变化,可能是经期性癫痫的原因 经期性癫痫的对策 调整AEDs，按不同发作类型选择适合的药物 经前期及行经期宜适当增加AEDs的剂量 激素控制：应用低剂量雌激素/高剂量孕