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呼吸衰竭与机械通气 2012-04 CONTENTS 简要复习呼吸衰竭 机械通气概述 机械通气基本工作原理 呼吸机主要参数设置 无创正压通气 常用通气模式介绍 呼吸衰竭respiratory failure 定义：各种原因造成肺通气和或换气障碍，以致在静息条件下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理学改变和相应临床表现的综合征。 呼吸衰竭-诊断条件 （海平面、静息状态、呼吸空气）ABG：PaO2＜60mmHg或伴PaCO2＞50mmHg，同时排除心内解剖分流和原发性心排出量降低的情况。 当吸入气氧浓度（FiO2）增加时，可将氧合指数作为呼衰的诊断标准：RFI PaO2/FiO2≤300 呼吸衰竭-病因 气道阻塞性疾病 肺组织病变 肺血管病变 胸廓、胸膜病变 神经肌肉疾病 呼吸衰竭-病理生理学机制 肺通气不足 PaCO2 0.863×VCO2/VA 气体弥散障碍 通气/血流比失调 功能性分流 死腔通气 肺内动静脉解剖分流增加 机体氧耗量增加 机械通气概述Mechanical Ventilation 应用呼吸机人工通气治疗严重呼吸功能障碍的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，改善氧合和减少病人呼吸做功。 机械通气概述-分类 负压通气 negative-pressure ventilation 正压通气 positive-pressure ventilation 无创通气 non-invasive ventilation 有创通气 invasive ventilation 机械通气概述-发展史 负压呼吸机 “铁肺” 1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床 20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用 正压呼吸机 1955年麻省总医院首次使用有创通气 现已成为机械通气的标准 机械通气概述-生理学目的 维持肺适当气体交换 增加肺容积 减轻呼吸肌负荷 机械通气概述-临床目的 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张、改善顺应性 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁 降低颅内压 机械通气概述-应用指征 经治疗后病情继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常（呼吸频率＞35-40次/分或＜6-8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失） 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍（经充分氧疗后PaO2＜50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降 ） 机械通气概述-相对禁忌证 气胸及纵隔气肿未行引流 肺大疱和肺囊肿 低血容量性休克未补充血容量 严重肺出血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 气管-食管瘘 严重心衰并发呼吸衰竭 机械通气概述-遵循原则 个体化原则 氧输送原则 肺保护原则 动态监测原则 MODS防治原则 机械通气基本工作原理 启动/触发（E→I） 限定 切换（I→E） 基本工作原理-启动/触发 时间启动（T-trigger） 自主触发 压力触发（P-trigger） 流速触发（F-trigger） 压力触发 流速触发 基本工作原理-限定 容量限定（V-limit） 压力限定（ P-limit ） 流速限定（ F-limit ） 基本工作原理-切换 时间切换 容量切换 流速切换 压力切换 呼吸机主要参数设置 潮气量 （tidal volume，Vt） 常用6~12ml/kg 容量控制模式：胸肺顺应性、气道阻力、通气和氧合状态、气压伤风险等。 压力控制模式：压力水平、吸气时间、吸气力量、气道阻力和弹性阻力等。 呼吸机主要参数设置 呼吸频率（Rate，R） 常设范围12~20次/分 考虑通气模式、潮气量、死腔率、代谢率、PaCO2目标水平和自主呼吸能力等。 上机后15~30min复查ABG，再次调整。 呼吸机主要参数设置 吸呼比（I：E） 吸气时间需0.8~1.2s，I：E 1:1.5~2 考虑对血流动力学影响、氧合、自主呼吸配合等。 适当延长吸气时间，提高平均气道压，可改善氧合。 吸气时间过长，患者不宜耐受，产生PEEPi，加重对循环系统干扰。 呼吸机主要参数设置 吸气流速（Flow，F） 一般40~100L/min可满足绝大多数病人吸气需求。 F过低，增加吸气触发功，产生人机对抗。 F过高，产生压力过冲，患者不耐受。 呼吸机主要参数设置 吸气压力（Pinspire，PI） 压力控制模式中设置，可自12~15cmH2O开始。 需考虑目标潮气量、胸肺顺应性、气道阻力、气压伤风险等。 呼吸机主要参数设置 吸氧浓度（FiO2） 一般要求FiO2≤0.5~0.6 需考虑PaO2的目标水平、PEEP水平、平均气道压和血流动力学状态等。 长时间、高浓度吸氧造成：去氮性肺不张、氧中毒性肺损伤 严重氧合障碍时目标SPO2