五官科诊疗常规2.docVIP

鼻出血 鼻出血系各种原因引的鼻腔、鼻窦粘膜血管或周围血管破裂、血液经前后鼻 孔流出的临床现象。整个人群中约60％的人一生中有过鼻出血。鼻出血可因鼻腔、鼻窦局部外伤、炎症、畸形和肿瘤所致，也可为系统性血管和凝血机制功能障碍的局部表现或与局部因素协同所致。出血部位以鼻中隔居多。 【临床表现】 1、粘膜糜烂或局部血管迂回、怒张常见于鼻中隔前下部易出血区、下鼻甲前端，出血常不十分猛烈，易于压迫止血或自行停止。有反复出血的特点。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。 2、各种外伤所致的鼻出血如挖鼻、机械外伤等出血部位多在鼻腔前部。而颅底骨折所致出血部位较深在。 3、鼻腔炎症、异物、肿瘤引起的鼻出血可发生在鼻腔不同部位，出血量差别很大，也有反复出血的特点。 4、老年人及高血压病相关的鼻腔出血量常较大，出血较猛烈，出血点位置多于鼻腔后部，常有反复出血而止血困难。 5、全身系统性疾病，如血液系统疾病、肝肾疾病和严重营养缺乏所致或相关的鼻出血常有粘膜广泛或弥漫行出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障碍。亦可并前述症状出现。 6、长期慢性出血常致贫血，而短期性大出血可致患者休克，猛烈出血可致患者窒息。 【诊断要点】 1、详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。 2、确认出血部位前鼻镜、内窥镜、血管造影。 3、确定出血原因局部检查及全身检查，必要时辅以多种影像学检查。 4、估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克。 5、检测患者出凝血功能。 6、全身性疾患的排查。 【治疗方案及原则】 1、应遵循“急治其标，缓治其本”的原则，对活动性出血者应尽快找到出血点，有效止血，同时进行全身治疗。对非活动性出血者应明确病因对应治疗。 2、全身治疗应适度控制高血压，失血过多应补液、输血、抗休克，应用止血药，镇静药。 3、局部处理 （1）局部药物止血： ·收敛剂：麻黄碱、肾上腺素、羧间唑林、孟氏液、三氯化铁等。 ·止血剂：6-氨基乙酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸收性明胶海绵、云南白药等。 ·粘膜下药物注射：巴曲酶、利多卡因、多种硬化剂。 ·化学烧灼：硝酸银结晶或50%硝酸银液、50%三氯酸液出血点烧灼。 （2）局部物理治疗： ·热金属丝烧灼出血点。 ·双极电凝、高频电刀、微波局部烧灼。 ·冷冻止血。 ·激光止血：Nd-YAG、二氧化碳、He-Ne激光。 鼻腔填塞止血：用油纱条、碘仿纱条、气囊等填塞鼻腔止血。 ·前鼻孔填塞。 ·后鼻孔填塞。 血管阻断： ·介入性血管造影和栓塞。 ·血管结扎：颈外动脉、筛前、后动脉、颌内动脉结扎。 （5）辅助手术：中隔偏曲矫正、中隔粘膜划痕等。 慢性上颌窦炎 慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜的慢性化脓性炎症，常继发于急性鼻窦炎。 【临床表现】 全身症状： 常见的有头昏、易倦精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，少数病例可持续低热。分泌物可自后鼻孔倒流。 局部症状： 主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛几其他症状。 （1）鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状。 （2）头痛：常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛。 【诊断要点】 病史 包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。 局部检查 前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。中鼻道黄脓涕；上颌窦前壁压痛。 影像学检查 鼻窦X线摄片示上颌窦密度增高；CT扫描显示上颌窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者上颌窦内有积液征。 其他检查 上颌窦穿刺冲洗有脓。 【治疗方案及原则】 1、保守疗法： ·全身药物治疗 ·局部类固醇 ·粘液促排剂 ·上颌窦穿刺冲洗术 ·负压置换法 ·一般物理治疗 2、手术治疗： 首选鼻内镜手术。经中鼻道额上颌窦开窗，建立上颌窦鼻腔通气引流通道，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素及粘液促排剂、鼻用糖皮质激素喷剂。 急性单纯性咽炎 急性单纯性咽炎是咽喉部黏膜、黏膜下组织的急性炎症，多累及咽部淋巴组织。此病可单独发生，亦常继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎。常见于秋、冬季及冬、春季之交。 【临床表现】 1、症状 （1）局部症状：一般起病较急，成人以局部症状为主。 ·咽部干燥、灼热、微痛，吞咽时明显。 ·软腭及悬雍垂发生明显肿胀时吞咽更感不适，并常引起咳嗽。 ·累及喉部，可有声嘶。 ·累及咽鼓管时可有听力减退。 ·致病菌或其毒素侵入血液循环，如急性脓毒性咽炎，全身及局部症状加重。 全身症状：一般较轻，可有发热。 ·全身不适、头痛、食欲不振，口干，四肢酸痛。 ·幼儿可有