中西医结合助理第1站病例书写.docVIP

第一站 病例书写 (共40分) 1、 张某，女，29岁，已婚，干部，于2004年2月1日就诊。患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。T：36.6，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。舌质红，苔黄腻，脉数。尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。考试时间：60分钟。考生答卷: 主诉:尿频、尿急、尿道灼痛2天现病史:患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往史:既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。过敏史：无其他情况:无体格检查:T：36.6，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。患者急性面容,神志清楚,自动体位,查体合作,舌质红，苔黄腻，脉数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,颈软无抵抗,气管居中,胸廓正常,呼吸动度正常,肺部叩诊清音,肺部听诊无干湿性音,心前区无隆起,心尖在左锁骨中线第5胁间,搏动范围正常.心律80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及特殊杂音.腹平软,下腹压痛无反跳痛,双肾区无叩击痛叩诊呈鼓音,肝脾胁下未触及.肠鸣音5次/分.无振水音.脊柱生理曲度正常,四肢无水肿.神经系统检查生理体征存在,病理征未引出.实验室检查:尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。中医辨病依据:根据患者尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛诊断为淋证.中医辨证依据：根据患者尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛辩证为膀胱湿热.病因病机分析：患者2天前食辛辣肥甘之品,属生湿燥热之品,温热下移膀胱,故:尿频、尿急、尿道灼痛.又食肥甘厚味之品,加重温热,湿性粘滞因脾,脾不化湿,故不思饮食，睡眠欠佳.脾主运化,脾失健运故小腹胀痛.舌质红，苔黄腻，脉数是温热下注之征.鉴别诊断:与癃闭相鉴别.西医诊断依据:1.中年女性2.尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳3.体格检查:小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。4.尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。中医诊断:淋病? ?膀胱湿热西医诊断;? ?尿路感染中医治疗:治法;清利温热,利尿通淋方药:八正散加减木通 10车前 10山枝10 滑石20包煎??瞿麦10 扁蓄??10 竹叶10??甘草??6水煎为150ML,每次50ML.一日三次调护:避风寒,慎起居,忌辛辣肥甘之品.西医治疗:1.常规护理2.抗感染,用青霉素,庆大,阿米卡星,诺幅沙星等3.支持对症治疗附本题标准答案: 主诉：尿频、尿急、尿痛2天。现病史：患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。过敏史：未发现。其他情况：无特殊情况。体格检查：T：36.6，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄腻，脉数。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈软无抵抗，周身浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及于湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛等，可诊断为淋证。中医辨证依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。病因病机分析：患者嗜食辛辣肥甘之品，导致湿热内生，湿热下注膀胱，故尿频、尿急、尿道灼痛；湿热阻滞，气机不行，则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热内蕴之象。中医病证鉴别：淋