特种设备作业人员复审申请表（JY-KS-002）.docVIP

特种设备作业人员复审申请表（JY-KS-002） 姓 名 性 别 贴最近二寸 半身照片 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 （代号） 证书编号 复审原项目名称 首次领证日期 当前证书有效期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否 工作简历 安全教育和培训情况 □是 □否 持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。 □是 □否 无违章操作或者管理等不良记录、未造成事故的。 □是 □否 参加特种设备安全教育和安全技术培训。 （公 章） 年 月 日 复审材料及 条件 □ 男年龄不超过60周岁，女年龄不超过55周岁 《特种设备作业人员证》（原件） 身份证复印件（1份）、2张近期2寸照片 □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 体检证明 □ 没有违章作业等不良记录证明 其他 声明：本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 注：“安全教育和培训”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用单位出具。 特种设备作业人员复审记录表（续） 培训班序号 培训时间 考试时间 考试成绩 证书编号 特种设备安全检查监察部门意见 签章 年 月 日 以 下 由 检 查 医 院 填 写 身 体 状 况 身高 视 力 左 右 检查医院意见： 年 月 日（盖章） 辨色 视 力 左 右 血压 心 肺 眩晕症 癫痫 精神病 突发性昏厥 其它疾病及缺陷 医生签章